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Déclaration sur l'honneur de l'Origine des Fonds / BRIGADE FINANCIERE / MINISTE

Déclaration sur l'honneur de l'Origine des Fonds / BRIGADE FINANCIERE / MINISTERE DES FINANCES Conformément à la loi du 12 juillet 1990 sur la participation des organismes financiers à la lutte contre le blanchiment des capitaux et à la loi NRE du 2 mai 2001 Identité de l'Adhérent Nom et prénom de l'adhérent : ELIANA ISABEL ECHEVERRI CARVAJAL Nom de jeune fille : Une copie d'une pièce d'identité en cours de validité doit être transmise avec ce présent document (carte nationale d'identité, passeport ou carte de séjour) Profession (profession antérieure si "retraité") : Secteur d'activité : Profession libérale ( éviter les mentions génériques : fonctionnaire, profession libérale, homme d'affaire, employé) Nom et prénom du conjoint : Profession : (à compléter si l'adhérent / assuré est sans profession) Ancienneté de la relation commerciale : année(s) Identité du payeur Le titulaire du compte est-il l'adhérent : ‰ OUI ‰ Identité du titulaire du compte : CH90 0076 7000 C504 2752 1/ELIANA ISABEL ECHEVERRI CARVAJAL (si réponse négative, préciser le lien avec l'adhérent en complétant les observations ci-dessous, et en fournissant une copie de pièce d'identité du payeur en cours de validité : carte nationale d'identité, passeport ou carte de séjour) ASSURANCE BANCAIRE / FRAIS NOTARIAT ET ENQUÊTES :SOIXANTE DIX HUIT MILLE NEUF VENT QUATRE VINGT EUROS ( 78 980 EUROS ) (société de Bourse, Banque, Notaire, Avocat…) Autre Tiers (préciser la nature du lien) : Nom/Adresse du Payeur (si ≠ de l'adhérent) : AVENUE D’ECHALLENS 83 1004 LAUSANNE SUISSE Ce document pourra servir et valoir de droit s’il est accompagné de la Facture de règlement des frais de souscription. Opération Nouvelle adhésion Versement Libre Remboursement d'avance Numéro d'adhésion (si contrat existant) : 124614/4965/EUR/54785 Montant total viré : 78 980 € Préciser la nature, le montant, la provenance des fonds. (ex : vente d'un fonds de commerce pharmacie réalisée le 25/11/2007, vente de valeurs mobilières réalisée le 15/12/2007, ...) : 78 980 EUROS__ € Je joins à l'appui de cette déclaration les pièces justificatives mentionnées. Si un prêt est consentie ( investissement / crédit personnel ) S'il s'agit d'un prêt auprès d'un organisme prêteur, indiquer ses coordonnées : L'objet, le montant et la durée du prêt : Le bénéficiaire du prêt : " Je certifie sur l'honneur que les sommes versées au titre de cette adhésion n'ont pas d'origine délictueuse ou criminelle au sens des articles L,562 et suivants du code monétaire et financier, 324-1 et suivants, 421-2-2 et 421-5 du code pénal et 415 du code des douanes relatifs au blanchiment des capitaux et au financement du terrorisme." "Je suis informé(e) que les données personnelles communiquées par mes soins sont nécessaires pour traiter ma demande et assurer le respect des contraintes juridiques qui s'impose à tout établissement financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. J'ai bien noté que je dispose d'un droit d'accès, de modification et de suppression des données me concernant dans le respect des dispositions de la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 et de la règlementation en vigueur en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux. Ce droit est exercé à tout moment en écrivant au Service Juridique de la United BANK OF AFRICA UBA BENIN." Fait à : LONDON UK Le : 27 Mai 2022 Déclaration sur l'honneur de l'Origine des Fonds Notice explicative Les pouvoirs publics ont engagé, au plan national comme international, un processus de renforcement de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme impliquant l'ensemble des organismes financiers. De récentes évolutions réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux ont accru les responsabilités des Compagnies d'Assurances, des Etablissements financiers et des Sociétés de Courtage en ce domaine. A ce titre nous vous remercions de très vite passer au règlement des frais de souscriptions et de signer la partie (Signature de l’Adhérent avec la mention lu et Approuvé) Lors de l'examen du dossier et en dehors des cas susvisés, la BRIGRADE FINANCIERE BENINOISE peut, à tout moment, demander la communication de pièces complémentaires. (Le montant investi ne doit pas excéder 110% du montant indiqué sur les justificatifs) Origine des fonds Particularités Pièces justificatives à joindre Remarque ‰ Contrat d'assurance-vie adhérent = bénéficiaire du ‰ copie du courrier de la Compagnie confirmant le paiement et mentionnant ‰ Bon de capitalisation paiement le montant, le nom du bénéficiaire et la date d'effet ‰ PEA adhérent = titulaire du compte n ou ‰ copie du décompte de l'opération ‰ CEL / PEL Ö n + o ‰ copie de la situation du compte avant clôture ‰ Compte titres o ‰ copie du relevé bancaire sur lequel figure le versement des fonds n ‰ copie de la situation du compte avant clôture Si les fonds sont déposés sur le compte depuis moins de 12 ‰ Compte sur livret adhérent = titulaire du compte ‰ copie du relevé bancaire sur lequel figure la nature, la montant et la date o mois, justifier l'origine ‰ Compte à terme Ö n + o + p de transfert des fonds sur le compte antérieure au moyen des p ‰ copie du relevé du compte au 31/12 N-1 mentionnant les intérêts annuels autres choix d'origine des du compte sur livret fonds. ‰ Réemploi contrat Aviva : Terme = adhérent identique néant Les réemplois doivent se faire terme et décès sans sortie de fonds. ouou ‰ copie de l'acte de donation notarié ‰ Donation ou don manuel adhérent = donataire ‰ copie du document enregistré auprès des services fiscaux ‰ copie du pacte adjoint ‰ Succession adhérent = héritier ou ou ‰ attestation notariée indiquant le montant revenant à l'adhérent bénéficiaire ‰ copie intégrale de l'acte de succession ‰ Bénéfice d'un contrat adhérent = héritier ou ‰ copie de la lettre chèque et du décompte de la compagnie d'assurance d'assurance-vie bénéficiaire ou ‰ copie intégrale de l'acte de vente vendeur = adhérent  n copie de la lettre chèque du notaire ‰ Vente d'un bien immobilier n ou ‰ attestation ou décompte notarié(e) comprenant le prix (et montant vendeur = SCI Ön+o+p revenant à l'adhérent si plusieurs vendeurs) o ‰ copie des statuts de la SCI Le montant investi ne doit pas p ‰ copie de délibération d'AG permettant l'affectation du prix aux associés excéder la part de l'associé. ‰ Vente de parts de société adhérent = gérant ou n ou ‰ copie intégrale de l'acte de vente ou du protocole de cession ‰ Vente de fonds de ‰ attestation d'un notaire ou d'un avocat certifiant la vente et son prix et le actionnaire Ön + o montant revenant à l'adhérent commerce o ‰ copie des statuts ‰ Compte courant d'associé adhérent = associé ‰ attestation du comptable certifiant l'opération ‰ Distribution de dividendes ‰ Indemnité de licenciement adhérent = bénéficiaire ‰ copie du bulletin de salaire faisant figurer le montant ‰ Prime exceptionnelle ‰ Indemnité transactionnelle adhérent = bénéficiaire ou ‰ copie du bulletin de salaire faisant figurer le montant ‰ copie du protocole transactionnel ‰ Indemnité d'assurance adhérent = bénéficiaire ou ‰ copie du chèque CARPA ‰ Dommages et intérets ‰ copie du chèque de la Compagnie d'assurance accompagné d'un courrier justifiant de l'origine ‰ Gain aux jeux adhérent = gagnant ‰ copie de la lettre-chèque ‰ Autre (préciser) : NB : une attestation établie par l'adhérent ne peut en aucun cas être acceptée comme un justificatif Mai 2022 uploads/Finance/ provenance-de-fonds.pdf