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Chambre régionale des comptes Provence-Alpes-Côte d’Azur 17, rue de Pomègues -

Chambre régionale des comptes Provence-Alpes-Côte d’Azur 17, rue de Pomègues - 13295 Marseille Cedex 08 - www.ccomptes.fr/provence-alpes-cote-d-azur Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés, a été délibéré par la chambre le 20 et 21 novembre 2017. RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES ET SES RÉPONSES ASSISTANCE PUBLIQUE - HOPITAUX DE MARSEILLE (AP-HM – comptes et situation financière) (département des Bouches-du-Rhône) Exercices 2009 et suivants ASSISTANCE PUBLIQUE DES HOPITAUX DE MARSEILLE (AP-HM) 2 TABLE DES MATIERES SYNTHESE ............................................................................................................................................................ 6 RECOMMANDATIONS ..................................................................................................................................... 13 PRESENTATION GENERALE ................................................................................................................ 14 1.1 CONTEXTE ET CHAMP DU CONTROLE ..................................................................................................... 14 1.2 LES DIFFICULTES RENCONTREES LORS DU CONTROLE DE LA CHAMBRE ................................................. 15 1.3 PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ................................................................................................... 17 Les missions de l’AP-HM ................................................................................................................ 17 Une activité dispersée sur cinq sites ............................................................................................... 17 1.4 LE CONTEXTE DU CONTROLE ................................................................................................................. 20 UN PILOTAGE DEFAILLANT ................................................................................................................ 21 2.1 L’ORGANISATION DE LA DIRECTION ...................................................................................................... 21 De nombreuses réorganisations ...................................................................................................... 21 Un effectif important ....................................................................................................................... 22 Des mises à disposition affectées de dérives et d’irrégularités ....................................................... 22 2.2 L’ABSENCE DE STRATEGIE ..................................................................................................................... 34 2.3 LE NON-RESPECT DES OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES CONCERNANT LE RAPPORT ANNUEL D’ACTIVITE ET LES COMPTES ANALYTIQUES PAR POLES ......................................................................................................... 35 2.4 L’ABSENCE DE FONCTIONNEMENT DES POLES ....................................................................................... 36 2.5 L’INSUFFISANCE DU SUIVI DES NOMBREUX AUDITS CONCERNANT L’AP-HM ........................................ 36 2.6 LA NECESSITE DE DEVELOPPER LA COLLABORATION AVEC LE COMPTABLE ........................................... 37 LA PREPARATION A LA CERTIFICATION DES COMPTES .......................................................... 39 3.1 LES PRINCIPES GENERAUX ..................................................................................................................... 39 3.2 LE CALENDRIER DE LA CERTIFICATION ET LES MOYENS MIS EN ŒUVRE ................................................. 40 L’accompagnement de l’AP-HM ..................................................................................................... 40 La mise en place d’une organisation interne dédiée ....................................................................... 40 Le pilotage des actions à mettre en œuvre ...................................................................................... 42 3.3 LE BILAN DES TRAVAUX DE PREPARATION ............................................................................................ 42 Les diagnostics du cabinet d’audit .................................................................................................. 42 De nombreux chantiers qui restaient inaboutis à un an de l’échéance ........................................... 43 La qualité du système d’information ............................................................................................... 44 LE CYCLE DES RECETTES .................................................................................................................... 45 4.1 L’ACCUEIL ET L’ADMISSION DU PATIENT DANS LES BUREAUX DES ENTREES, SOINS EXTERNES ............. 46 Des audits récurrents ...................................................................................................................... 47 Une organisation hétérogène .......................................................................................................... 48 Un contrôle insuffisant .................................................................................................................... 53 4.2 LA FACTURATION .................................................................................................................................. 56 Les indicateurs ................................................................................................................................ 56 RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES 3 La préparation au passage à FIDES ACE ...................................................................................... 61 Une amélioration récente de la qualité de la facturation des séjours ............................................. 63 Une facturation insuffisante des médicaments onéreux et des dispositifs médicaux implantables (MO-DMI) ....................................................................................................................................... 64 L’absence d’exhaustivité de la facturation des consultations externes ........................................... 66 4.3 LE RECOUVREMENT ............................................................................................................................... 67 La faiblesse des encaissements au comptant ................................................................................... 67 Les restes à recouvrer et leur apurement ........................................................................................ 68 LE CYCLE DES ACHATS ........................................................................................................................ 75 5.1 DES DYSFONCTIONNEMENTS RESULTANT DE L’ABSENCE DE PROCEDURES ET DE CONTROLES ............... 75 Des transports d’internes effectués en taxi ..................................................................................... 76 Des dépenses de transports sanitaires non contrôlées et en augmentation..................................... 77 Des actes réalisés à l’extérieur injustifiés ....................................................................................... 78 Une traçabilité insuffisante et un double paiement de l’activité libérale ........................................ 80 5.2 DES DATES ERRONEES DE RECEPTION DES FACTURES ............................................................................ 82 5.3 UNE GESTION DEFECTUEUSE DES ACCIDENTS ET MALADIES PROFESSIONNELLES .................................. 82 Une organisation inadaptée et une absence de procédures ............................................................ 82 Des prestations de soins internes non remboursées ........................................................................ 83 Un exemple de facture payée sans contrôle .................................................................................... 84 LE CYCLE DES IMMOBILISATIONS ................................................................................................... 85 6.1 UNE CONNAISSANCE INSUFFISANTE DU PATRIMOINE IMMOBILIER ......................................................... 85 L’inventaire physique et l’état de l’actif ......................................................................................... 85 La distinction des comptes d’immobilisations et de charges........................................................... 86 Les sorties d’actifs ........................................................................................................................... 87 Les amortissements ......................................................................................................................... 88 6.2 UNE STRATEGIE INAPPROPRIEE DE VALORISATION DU PATRIMOINE IMMOBILIER .................................. 88 Une revalorisation concentrée sur le patrimoine privé ................................................................... 88 Une organisation autour d’une cellule d’expertise ......................................................................... 89 L’absence de stratégie financière .................................................................................................... 90 Le projet non abouti d’installation des services comptables au siège de l’AP-HM ....................... 95 LA FIABILITE DES ECRITURES COMPTABLES .............................................................................. 96 7.1 UNE COMPENSATION DES CHARGES ET DES PRODUITS ........................................................................... 96 7.2 LES PROVISIONS .................................................................................................................................... 97 La provision pour risques et charges sur emprunts ........................................................................ 97 Les provisions au titre des comptes d’épargne temps ..................................................................... 98 La provision pour dépréciation des comptes de redevables ............................................................ 99 7.3 LE RATTACHEMENT A L’EXERCICE ...................................................................................................... 101 7.4 LES COMPTES DE REGULARISATION ..................................................................................................... 102 Le compte 486 - les charges constatées d’avance ......................................................................... 102 Le compte 487 : les produits constatés d’avance .......................................................................... 102 ASSISTANCE PUBLIQUE DES HOPITAUX DE MARSEILLE (AP-HM) 4 Un apurement régulier des comptes de recettes et de dépenses à classer .................................... 103 7.5 L’ABSENCE DE COMPTABILISATION DES ACHATS ................................................................................. 104 7.6 AUTRES ERREURS D’IMPUTATION COMPTABLE .................................................................................... 105 7.7 L’UTILISATION INAPPROPRIEE DU COMPTE 672 - CHARGES SUR EXERCICES ANTERIEURS ................... 108 Compte 67228 - Charges sur exercices antérieurs à caractère médical ....................................... 108 Compte 67238 - Charges sur exercices antérieurs à caractère hôtelier ....................................... 109 7.8 LA FACTURATION DU BUDGET PRINCIPAL AUX BUDGETS ANNEXES ..................................................... 111 7.9 COMPTE 7471- FONDS REÇUS DU FONDS D’INTERVENTION REGIONAL ................................................ 111 7.10 CONCLUSION ....................................................................................................................................... 111 UNE SITUATION FINANCIERE QUI CONTINUE DE SE DEGRADER ........................................ 113 8.1 EVOLUTION ET STRUCTURE DES PRODUITS ET DES CHARGES ............................................................... 114 Les produits ................................................................................................................................... 115 Les charges.................................................................................................................................... 118 8.2 UN DEFICIT STRUCTUREL QUI S’EST AGGRAVE EN 2015 ...................................................................... 122 8.3 UNE MARGE BRUTE TRES INSUFFISANTE QUI S’EST DEGRADEE AU COURS DE LA PERIODE RECENTE .... 126 Définition et mode de calcul de la marge brute ............................................................................ 127 Une marge brute très insuffisante ................................................................................................. 128 8.4 UNE POLITIQUE PASSEE D’INVESTISSEMENT NON SOUTENABLE ........................................................... 132 Une politique d’investissement soutenue jusqu’en 2013 ............................................................... 132 Un recours massif à l’emprunt, au-delà des besoins d’investissement ......................................... 133 8.5 UNE STRUCTURE FINANCIERE DESEQUILIBREE .................................................................................... 134 Une situation nette et des fonds propres négatifs .......................................................................... 134 Un hôpital qui fonctionne à crédit ................................................................................................ 135 8.6 DES CONTRATS DE RETOUR A L’EQUILIBRE INOPERANTS ..................................................................... 137 Des objectifs de retour à l’équilibre toujours reportés ................................................................. 138 La lettre de mission du 12 mai 2014 ............................................................................................. 139 La lettre de mission du 14 octobre 2015 ....................................................................................... 140 Le CREF présenté au COPERMO le 15 décembre 2015 .............................................................. 143 UNE SITUATION DE SURENDETTEMENT ....................................................................................... 147 9.1 ANALYSE GLOBALE ............................................................................................................................. 147 Un hôpital surendetté .................................................................................................................... 147 Un endettement risqué ................................................................................................................... 148 Jusqu’à une période récente, une organisation interne défaillante, des dossiers non tenus, et des mises en concurrence insuffisantes ............................................................................................... 150 9.2 ANALYSE PAR TYPE D’OPERATIONS ..................................................................................................... 154 Les opérations de swap ................................................................................................................. 154 Les opérations d’arbitrages de taux réalisées lors de consolidations effectuées en 2011 ............ 175 Les autres opérations examinées par la chambre ......................................................................... 177 9.3 LE BILAN : UNE GESTION PEU TRANSPARENTE ET COUTEUSE ............................................................... 187 Une information insuffisante quant au coût de la sécurisation ..................................................... 187 RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES 5 Une information des instances de gouvernance et de tutelle peu transparente ............................ 189 9.4 UN RESULTAT FINANCIER TRES MITIGE................................................................................................ 190 Jusqu’à fin 2011, une gestion spéculative coûteuse ...................................................................... 190 L’opacité et le coût élevé des désensibilisations ........................................................................... 194 La persistance de risques élevés en dépit des désensibilisations effectuées .................................. 196 9.5 CONCLUSION ....................................................................................................................................... 198 ANNEXES .................................................................................................................................................. 200 ASSISTANCE PUBLIQUE DES HOPITAUX DE MARSEILLE (AP-HM) 6 SYNTHESE L’Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM)1 souffre d’un déficit structurel chronique qui s’explique par une gestion défaillante, dont les insuffisances ont été dénoncées à maintes reprises dans plusieurs rapports de la chambre régionale des comptes et de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS). Les nombreuses recommandations faites dans le passé auraient dû conduire à un rétablissement financier, mais elles ont été peu suivies. En conséquence, la situation financière de l’AP-HM, déjà très dégradée, a continué à se détériorer gravement, y compris durant la période récente. Des difficultés de gouvernance et un pilotage à vue De 2009 à 2013, la gestion de l’établissement a été caractérisée par des difficultés de gouvernance, une opacité comptable ayant masqué la réalité du déficit, des décisions d’investissement et d’endettement dont les conséquences ont obéré et obèreront encore pour de nombreuses années la capacité financière de l’AP-HM. L’instabilité de la direction générale n’a pas aidé à améliorer la lisibilité du pilotage de l’établissement. Depuis 2009 se sont succédé de nombreux organigrammes de direction, qui font apparaître que l’établissement a été doté d’équipes de direction nombreuses. L’AP-HM a compté notamment deux directeurs aux affaires internationales, ce qui ne se justifiait ni par sa stratégie institutionnelle en ce domaine, ni par le contexte financier. En outre, la gestion des emplois de direction se caractérise par de nombreuses mises à disposition dont certaines sont excessives voire irrégulières. C’est le cas notamment pour l’intérim de direction de l’hôpital d’Aubagne, auquel la chambre demande qu’il soit mis fin. La gouvernance par pôles, réactivée en 2013, était de nouveau au point mort en 2015-2016 et les comptes de résultat analytique par activité n’ont plus été diffusés ni exploités de 2015 à 2017, date d’achèvement du contrôle dont est issu le présent rapport. Ni la lettre de mission du 14 octobre 2015 adressée à la directrice générale nommée le 6 avril 2015 ni le contrat de retour à l’équilibre financier présenté au comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins (COPERMO) le 15 décembre 2015 ne comportaient uploads/Finance/ raport-aphm-par2018-1127.pdf