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INTRODUCTION Les poches de rétractions (PDR) se définissent comme un collapsus

INTRODUCTION Les poches de rétractions (PDR) se définissent comme un collapsus partiel ou total du tympan dans la caisse de l’oreille moyenne. Elle constitue une véritable maladie évolutive de la membrane tympanique dont la genèse et les mécanismes physiopathogéniques sont encore dis- cutés. Le génie évolutif de ces états pré-cholestéatomateux est imprévisible ce qui pose la problématique de la place et des indications de la chirurgie dans la stratégie thérapeu- tique face à une PDR. MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 134 poches de rétractions opérées au service d’ORL et Chirurgie Maxillo-faciale - Hôpital Militaire de Tunis entre 1992 et 2001 soit concernant 127 patients. L’étude des dossiers nous a permis de préciser l’âge, le sexe, les signes fonctionnels et les circonstances de découverte de la maladie et de spécifier les caractéris- tiques de la PDR à l’examen otoscopique à savoir le siège, le stade selon la classification de Charachon ainsi que l’état de l’oreille controlatérale. Tous nos patients ont bénéficié d’un audiogramme et d’une tympanométrie. Nous avons évalué le Rinne préopératoire moyen sur les fréquences 500, 1000 et 2000 hz. Quatre patients ont bénéficié d’une tomodensitométrie (TDM) préopératoire. En peropératoire nous avons noté, le siège, l’extension de la poche, l’état de la muqueuse, de la chaîne ossiculaire et la présence ou non de cholestéatome. Le type d’inter- vention et la technique de renforcement ont été égale- ment spécifiés. Nous avons évalué nos patients par l’étu- de des résultats anatomiques et fonctionnels après un recul postopératoire minimum de 21 mois. Ainsi, neuf malades ont eu une TDM postopératoire et tous les patients ont bénéficié d’un examen audiométrique RESULTATS L’age moyen de nos patients était de 26 ans avec des extrêmes allant de 6 à 63 ans. Le sexe ratio est de 1.3. Les circonstances de découverte étaient variables. L’interrogatoire et l’étude de l’histoire clinique a révélé que 20 patients avaient un passé d’otite séromuqueuse ce qui a motivé la mise en place d’un aérateur transtympanique (ATT) au jeune âge. L’hypoacousie dominait la sympto- matologie fonctionnelle (53.3%). Vingt six pour cent des patients présentaient des épisodes otorrhéïques asso- ciées à des otalgies dans 10% des cas. La répartition selon la classification de Charachon montre que les stades III étaient plus fréquents (113 cas) que les stades I (un cas) et stade II (20 cas). La PDR s’associait à une perforation dans 8% des cas. La pars tensa était concernée par le processus de rétraction dans 93% des J. TUN ORL - N°16 JUIN 2006 18 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POCHES DE RÉTRACTION TYMPANIQUES SURGICAL MANAGEMENT OF TYMPANIC RETRACTION POCKETS S. BENZARTI, A. SETHOM, S. CHNITIR, KH. RIAHI, R. BEN M’HAMMED, I. MILED, MK. CHEBBI SERVICE ORL ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE - HÔPITAL MILITAIRE DE TUNIS. RESUME Les poches de rétractions représentent un aspect particulier de l’otite moyenne chronique affectant la morphologie tym- panique et pouvant avoir des répercussions fonctionnelles auditives. L’évolution naturelle de l’otite atelectasique vers la maladie cholestéatomateuse complique d’avantage la prise en charge des poches de rétraction. Les auteurs rapportent une étude rétrospective à propos de 137 cas de poches de rétraction colligées sur une période de 10 ans de 1992 à 2001. Le traitement chirurgical des poches de rétraction pose la problématique du bon choix de la technique opératoire et de l’indication de la chirurgie de renforcement. SUMMARY Retraction pockets represent a particular aspect of chronic otitis whish affect tympanic membran morphology and can influence hearing potentialities. The evolution course of atelectasic disease leeding to localized retraction may be the prin- cipal cause for cholesteatoma witch complicates the management of the retraction pockets. The authors report a retrospective study about 137cases of retraction pockets collaged from 1992 to 2001. The problems of the surgical treatement of the retraction pockets include the best choice of the operative technique for reconstructive tynpanoplastie. cas. Le siège postérieur était le plus fréquemment retrou- vé (65%). A noter que 15% des rétractions intéressaient toute la membrane tympanique L’examen otoscopique de l’oreille controlatérale a retrou- vé un tympan pathologique dans 56% des cas, il s’agis- sait le plus souvent d’une poche de rétraction. A la tympanométrie, le tracé était de type C dans 31% des cas, de type A dans 27 % des cas et de type B dans 2% des cas. L’exploration audiométrique a révélé une audi- tion subnormale du côté opéré dans 8% des cas corres- pondant tous à des PDR de stade I et II. Le rinne pré- opératoire moyen était évalué à 28 dB. Une TDM préopératoire a été indiquée chez les 4 patients aux antécédents otorrhéïques et dont la poche était de stade III. Il n’a pas été objectivé de signes prédictifs de cholestéatome. Un traitement médical associant une antibiothérapie, une corticothérapie, des mucolytiques et des topiques locaux a été institué en préopératoire à 70 patients qui présen- taient des poches humides. Tous nos patients ont été opérés, nous avons majoritaire- ment opté pour la voie rétroauriculaire (97% des cas). La voie endaurale n’a été utilisée que chez 5 patients. En peropératoire, la chaîne ossiculaire était interrompue dans 47% des cas. Il s’agissait d’une lyse de la branche descendante de l’enclume dans 30% des cas et de la superstructure de l’étrier dans 17% des cas. Quinze pour cent des poches de rétractions s’associaient à une atticotomie ou à une lyse du cadre osseux. La muqueuse du fond de caisse était inflammatoire dans 27% des cas. Nous avons constaté la présence de la glue rétrotympanique chez 4 patients. L’exploration peropératoire de la poche, elle-même, a retrouvé une extension à la région des fenêtres, au reces- sus facial, à l’attique postérieure respectivement dans 94%, 90% et 60% des cas. Nous avons découvert fortuitement un cholestéatome associé dans 18% des cas. Chez 14% des patients, une simple chirurgie de renforcement tympa- nique a été pratiquée, il s’agit des stades I et II. Une antroatticotomie d’aération et de drainage permettant une reperméabilisation de défilé antro-addito-attrial a été pratiquée dans 68% des cas. Elle s’associait à une technique fermée avec une tympanotomie postérieure dans tous les cas. La technique ouverte avec un aména- gement d’une mini-caisse n’a été faite que chez 10% des patients. Une ossiculoplastie a été réalisée lors du premier temps chirurgical dans 28% des cas ; à noter qu’une prothèse en hydroxyapatite a été montée chez 9 malades. Les matériaux utilisés pour le renforcement étaient de l’aponévrose temporale dans 26 % des cas, du péri- chondre dans 10% des cas et du cartilage doublé de son périchondre dans 64% des cas. Une lame de Silastic a été interposée dans la caisse ou dans le défilé antro-atti- cal chez 36% des malades. Nous avons placé un ATT en fin d’intervention chez 4 patients du côté controlatéral à l’oreille opérée. Un second look opératoire a été pratiqué dans 7 cas, il s’agissait soit de cholestéatomes découverts lors du pre- mier temps opératoire (4cas) ou de poches de rétraction mésotympaniques postétieures (3 cas) pour lesquelles le risque de cholestéatome résiduel était important. Après un recul minimum de 21 mois, le résultat anato- mique été satisfaisant dans 88%. Ailleurs l’évolution s’est faite soit vers la rétraction secondaire (10%) ou vers la perforation (12%). Aucune poche n’a évolué vers le cho- lestéatome. L’analyse selon le siège montre que les récidives sont plus fréquentes pour les poches postérieures (10%) que pour les poches atticales (7%) ou globales (5%). L’analyse des résultats en fonction des matériaux de reconstitution montre un taux de récidive plus élevé pour les greffes d’aponévrose temporales (15%) comparé au cartilage tragal doublé de son périchondre (2%) (TableauII). Les perforations secondaires sont exclusivement secon- daires à une chirurgie de renforcement par greffe d’apo- névrose. Nous avons pu bénéficié d’un suivi audiométrique supé- rieur à 1 an chez tous nos patients. Nous avons calculé le rinne résiduel (RR), c'est-à-dire la différence entre le rinne J. TUN ORL - N°16 JUIN 2006 19 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POCHES DE RÉTRACTION TYMPANIQUES Nombres de cas Pourcentage Attique antérieure 24 18 Attique postérieure 83 62 Hypotympanum 4 3 Région des fenêtres 67 50 Sinus tympanum 30 22 Recessus facial 73 55 Tableau I : Extension des poches de rétraction Résultat anatomique Guérison Récidive Perforation Résultat global 88% 10% 12% Aponévrose 73% 15% 12% Greffons cartilagineux 98% 02% 0 Périchondre 96% 04 % 0 Postérieures 90% 10% - Atticales 93% 7% - PDR Globales 95% 5% - Tableau II : Résultats anatomiques préopératoire et le rinne postopératoire. Les résultats auditifs ont été considérés satisfaisants au dessus de 20dB de RR, entre 20 et 30 dB ils sont été considérés comme moyens et au-delà de 30dB les résultats sont mauvais. L’analyse des données audiométriques montre que le résultat fonctionnel est globalement bon. En effet, 40 patients ont vu leur audition s’améliorer et 62 ont gardé une audition inchangée. L’analyse des résultats fonctionnels en fonction du siège des poches de rétraction montre que la fermeture com- plète du Rinne a concerné 16% des poches de rétraction toutes localisations confondues. Ce pourcentage atteint 45% pour les poches postérieures et 60% uploads/Finance/42055-article-text-20238-1-10-20080826.pdf