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cerfa 11921*04 PERSONNE PHYSIQUE P0i 5 7 4 6 2 3 DECLARATION RELATIVE A L’ACTIV

cerfa 11921*04 PERSONNE PHYSIQUE P0i 5 7 4 6 2 3 DECLARATION RELATIVE A L’ACTIVITE DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE DECLARATION DE DEBUT D’ACTIVITE DECLARATION RELATIVE A L’EXPLOITATION EN COMMUN 8 9 1 Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger NOM DE L’EXPLOITATION EN COMMUN Si attribué, N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Nationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification RESERVE AU CFE G I D EXERCICE D’UNE ACTIVITE NON SALARIEE INDEPENDANTE Cet imprimé ne concerne pas les activités commerciale, industrielle, artisanale, agricole, libérale et assimilée, ni de batellerie ni d’agent commercial. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire. Vous exercez votre activité à : Votre domicile personnel, passez directement au cadre 6 Une adresse professionnelle, indiquez celle-ci au cadre 5 ADRESSE DU LIEU DE L’ACTIVITÉ (Rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit ) REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres n° 1, 2, 4, 5, 7, 11, 13, 14. Selon votre situation les cadres 3, 6, 8, 9, 10, 12 ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Impôt DATE DE DÉBUT D’ ACTIVITE Activité Permanente Saisonnière Activité(s) exercée(s) Si plusieurs activités mentionnées, indiquez la plus importante : ORIGINE DE L’ACTIVITE : Création Reprise Précédent exploitant : Numéro unique d’identification Nom de naissance Nom d’usage Prénoms Dénomination NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune /Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger IDENTITE DES COEXPLOITANTS Code postal Commune Déclaration n° Reçue le Transmise le Imprimer Réinitialiser OPTIONS FISCALES (HORS EIRL) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 9 10 11 12 13 14 LE DECLARANT (désigné au cadre 2) LE MANDATAIRE ayant procuration Nom, prénom / dénomination et adresse B.I.C : Micro Réel simplifié Réel normal Date de clôture de l’exercice comptable ( jour, mois) OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre : Code postal Commune Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, à l’INSEE et au RSEIRL. Quiconque donne, de manière délibérée, des indications inexactes ou incomplètes, s’expose à des sanctions pénales. Certifie l’exactitude des renseignements donnés Fait à Le Intercalaire PEIRL oui non Déclaration N° SIGNATURE La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. IDENTITE DES CO-EXPLOITANTS NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger B.N.C : Régime spécial B.N.C (fiscal micro) Déclaration contrôlée, dans ce cas : Option pour la tenue d’une comptabilité créances / dettes Tél Tél Télécopie / courriel Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice). T.V.A : Réel simplifié Franchise en base Réel normal Mini-réel Assujettissement à la TVA en cas d’opérations imposables sur option. Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles, si TVA estimée inférieure à un plafond de 4000 € / an T.V.A : Franchise en base Réel simplifié Réel normal Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles si TVA estimée inférieure à un plafond de 4000 € / an cerfa 11921*04 PERSONNE PHYSIQUE P0i 5 7 4 6 2 3 DECLARATION RELATIVE A L’ACTIVITE DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE DECLARATION DE DEBUT D’ACTIVITE DECLARATION RELATIVE A L’EXPLOITATION EN COMMUN 8 9 1 Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger NOM DE L’EXPLOITATION EN COMMUN Si attribué, N° unique d’identification NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Nationalité Sexe M F Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification RESERVE AU CFE G I D EXERCICE D’UNE ACTIVITE NON SALARIEE INDEPENDANTE Cet imprimé ne concerne pas les activités commerciale, industrielle, artisanale, agricole, libérale et assimilée, ni de batellerie ni d’agent commercial. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire. Vous exercez votre activité à : Votre domicile personnel, passez directement au cadre 6 Une adresse professionnelle, indiquez celle-ci au cadre 5 ADRESSE DU LIEU DE L’ACTIVITÉ (Rés., bât., app., étage, N°, voie, lieu-dit ) REMPLIR DANS TOUS LES CAS les cadres n° 1, 2, 4, 5, 7, 11, 13, 14. Selon votre situation les cadres 3, 6, 8, 9, 10, 12 ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL) Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté : Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL Impôt DATE DE DÉBUT D’ ACTIVITE Activité Permanente Saisonnière Activité(s) exercée(s) Si plusieurs activités mentionnées, indiquez la plus importante : ORIGINE DE L’ACTIVITE : Création Reprise Précédent exploitant : Numéro unique d’identification Nom de naissance Nom d’usage Prénoms Dénomination NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune /Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger IDENTITE DES COEXPLOITANTS Code postal Commune Déclaration n° Reçue le Transmise le Imprimer Réinitialiser OPTIONS FISCALES (HORS EIRL) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 9 10 11 12 13 14 LE DECLARANT (désigné au cadre 2) LE MANDATAIRE ayant procuration Nom, prénom / dénomination et adresse OBSERVATIONS : ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre : Code postal Commune Le présent document constitue déclaration aux services fiscaux, à l’INSEE et au RSEIRL. Quiconque donne, de manière délibérée, des indications inexactes ou incomplètes, s’expose à des sanctions pénales. Certifie l’exactitude des renseignements donnés Fait à Le Intercalaire PEIRL oui non Déclaration N° SIGNATURE IDENTITE DES CO-EXPLOITANTS NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger NOM DE NAISSANCE Nom d’usage Prénoms Né(e) le Dépt. Commune / Pays si à l’étranger Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit Code postal Commune / Pays si à l’étranger Tél Tél Télécopie / courriel Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice). La loi n° 7817 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. uploads/Geographie/ cerfa-11921-04.pdf