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CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT REPORT Date de l’accident Date o

CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE ACCIDENT REPORT Date de l’accident Date of the accident Heure Time 1 2 Localisation Locality Pays : Country Lieu : Exact location 3 Blessé(s) même léger(s) Injury(es) even if slight oui non yes no Dégâts matériel à des Property damage 4 Témoins : noms, adresses et tél Witnesses : names, addresses and tel. numbers 5 véhicules autres que A et B objets autres que des véhicules other than vehicles A and B damage to other property oui non yes no oui non yes no I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 I 7 I 8 I 9 I 10 I 11 I 12 I 13 I 14 I 15 I 16 I 17 I 12. CIRCONSTANCES Circumstances Mettre une croix dans chacunes des cases utiles pour préciser le croquis * Rayer la mention inutile Put a cross in each of the relevant spaces to help explain the plan * Strike the unused term A B * en stationnement / à l’arrêt* Parked / stationary * quittait un stationnement / ouvrait une portière *Leaving a parking space / opening a door prenait un stationnement enterring a parking space (at the roadside) sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un chemin de terre emerging from a car park, from private grounds, from track s’engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre entering a car park, private grounds, a track s’engageait sur une place à sens giratoire entering a roundabout or similar traffic system roulait sur une place à sens giratoire driving on roundabout etc heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et sur une même file Hit the rear end, driving in same direction in a same file (lane) roulait dans le même sens et sur une file différente going in the same direction but a different lane changeait de file changing files (lanes) doublait overtaking virait à droite turning to the right virait à gauche turning to the left reculait moving backward empiétait sur une voie réservée à la circulation en sens inverse encroaching upon the lane reserved for opposite traffic venait de droite (dans une carrefour) coming from the right on intersection n’avait pas observé un signal de priorité ou un feu rouge. Failing to stop at sign indiquer le nombre de cases marquées d’une croix State TOTAL number of spaces marked with a cross 6 Preneur d’assurance / assuré (voir attestation d’assurance) NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First name Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address Code postal : . . . . . . . . . . Pays. . . . . . . . . . . . . . Portal code Country Tél. ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. or email NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First name Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address Code postal : . . . . . . . . . . Pays. . . . . . . . . . . . . . Portal code Country Tél. ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. or email 7 Véhicule vehicle A MOTEUR VEHICLE REMORQUE TRAILER Marque, type Make, type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° d’immatriculation Registration number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculation Country of registration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° d’immatriculation Registration number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculation Country of registration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REMORQUE TRAILER N° d’immatriculation Registration number . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’immatriculation Country of registration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name N° de contrat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Policy N° N° de carte verte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° insurance certificate Attestation d’assurance ou carte verte valable Period of insurance validity du from : ................au to : . . . . Agence (ou bureau, ou courtier) : . . . . . . . . . . . . . . . . . Agency or broker NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Country Tél ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel or email Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le contrat ? Is damage to the vehicle insured by the contract ? oui yes I non no I 9 Conducteur (voir permis de conduire) Driver ( see driving licence) 8 Société d’assurance (voir attestation d’assurance) ( see insurance certificate) Insurance company NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Name Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . First name Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date of birth Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Address . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Country Tél ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . uploads/Geographie/ constat-amiable-europe-en-daccident-automobile-1.pdf