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Orange Money Côte d’Ivoire Formulaire de souscription au service « paiement en

Orange Money Côte d’Ivoire Formulaire de souscription au service « paiement en ligne orange money » I – Identification 1. Entreprise Nom Commercial : ………………………………………....................................................................................... Forme juridique : …………………………....………………. Capital (F CFA) : …………………………………...... Compte Contribuable : ………………………..….………… N°RCCM : ………………………………………........ Adresse géographique : ………………………………………………………………………………………………... Adresse postale :…………………………………………..... Adresse mail : ........................................................ Numéro de téléphone Orange : …………………………….…………………………………………………………. Numéro de téléphone autres réseaux : …………………………………………………………….………………… Autorisez-vous Orange à utiliser vos données personnelles à des fins de prospection commerciale ? : Oui Non Numéro de téléphone et adresse mail de l’interlocuteur technique : …………………/….…………………..... 2. Représentant légal Nom et prénoms : ……………………………………………………………………….………………………………. Qualité : …………………………………………………………………………………………………………………... II – Pièces justificatives Pièces justificatives RCCM CNI / Passeport (ayant déjà servi) Facture SODECI / CIE / CIT DFE ou tout document équivalent RIB Original/chèque annulé Description du Site marchand Par la signature du présent formulaire, le E-Commerçant déclare avoir pris connaissance et accepter les termes du contrat d’acceptation du service paiement en ligne Orange Money joint. Il garantit la sincérité des déclarations faites sur ce formulaire et s’engage à informer Orange de tout changement y relatif. Fait à …………………….., le ……../……./……….. Le E-Commerçant Nom, signature et cachet Le Commercial Orange Nom, signature et cachet Orange Money Orange Money Côte d'Ivoire S.A avec Conseil d'administration au capital de 2.800.000.000 Fcfa Immeuble le Quartz Boulevard Giscard d'Estaing 11 BP 202 Abidjan 11RCCM N°CI-ABJ-2015--14066 - CC N°1601406E Régime d'imposition : réel Normal - centre des impôts : DGI CME Compte BICICI: 015610123447000 93 C M J CM MJ CJ CMJ N FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION AU SERVICE PAIEMENT DE SALAIRE D’ORANGE MONEY.pdf 1 25/05/16 09:54 uploads/Geographie/ contrat-paiement-en-ligne.pdf