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1499901 Emplacement réservé à la Caf Date demande : IDX W 1005004 U 971 - 000

14999*01 Emplacement réservé à la Caf Date demande : IDX W 1005004 U 971 - *00000001005000000000* PAGE 1/4 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement Pour bénéficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez résider habituellement en France, sauf si votre situation relève des règlements communautaires ou d’accords internationaux. S 7104 a - 10/2013 ! Allocataire Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier Monsieur Madame Nom de famille (de naissance) : .................................................... Nom d'usage : ............................................................................ (facultatif et s'il y a lieu) Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ............................................... ................................................................................................... Votre date de naissance : Lieu de naissance : ville ............................... département Ou pays en cas de naissance à l'étranger : ................................ Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre Numéro de Sécurité sociale : Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger : * Cf. liste des pays en page 4 Si vous êtes inscrit à la Caf de votre département ou avez été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou avantages familiaux, précisez : Nom de l’organisme : ................................................................. Pays : ........................................................................................ Numéro d’allocataire ou numéro de dossier : ................................................................................................... Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Monsieur Madame Nom de famille (de naissance) : .................................................... Nom d'usage : ............................................................................ (facultatif et s'il y a lieu) Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) : ............................................... ................................................................................................... Votre date de naissance : Lieu de naissance : ville ............................... département Ou pays en cas de naissance à l'étranger : ................................ Nationalité : Française UE, EEE* ou Suisse Autre Numéro de Sécurité sociale : Date d'entrée en France si vous résidiez à l'étranger : * Cf. liste des pays en page 4 S'il est inscrit à la Caf de son département ou a été inscrit, au cours des 2 dernières années, en France ou à l’étranger, auprès d’un organisme versant des prestations ou avantages familiaux, précisez : Nom de l’organisme : ................................................................. Pays : ........................................................................................ Numéro d’allocataire ou numéro de dossier : ................................................................................................... Votre adresse Votre adresse complète : .................................................................................................................................................................... Code postal : Commune : .............................................................................. Pays : ................................................. Numéros de téléphone - Domicile Autre (travail ou portable) : Adresse mél : .................................................................................@................................................................................................. Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse? : Combien de personnes vivent à votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : .................................................................................. • Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacsé réside à l’étranger, précisez : le pays : ......................................................................... depuis quelle date : Livres V, VII et VIII du code de la Sécurité sociale Une seule déclaration de situation suffit, même pour plusieurs demandes de prestations. Répondez à toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pièces justificatives demandées, n’oubliez pas de dater et signer votre déclaration de situation. Emplacement réservé à la Caf Date demande : IDX W 1005004 U 971 - *00000001005000000000* PAGE 2/4 2 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement Enfants à votre charge et autres personnes de votre foyer Si besoin, vous pouvez déclarer d'autres enfants ou personnes sur papier libre à joindre à ce formulaire. Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bénéficier des prestations qu’ils perçoivent pour vous en tant qu’enfant à leur charge. ! * Si l’enfant est salarié ou apprenti, précisez son dernier salaire net mensuel. ** En cas de séparation et de résidence alternée d’un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l’autre parent, vous pouvez demander le partage des allocations familiales. Téléchargez le formulaire «Enfant(s) en résidence alternée - Déclaration et choix des parents» sur caf.fr ou demandez-le à votre Caf. Situation familiale Vous vivez en couple Vous vivez en couple sans être marié ni pacsé depuis le .................................................................... Vous êtes marié depuis le .................................................................................................................. Vous êtes pacsé depuis le .................................................................................................................. Vous avez repris la vie commune depuis le ......................................................................................... Vous vivez seul(e) Vous êtes célibataire Vous êtes divorcé depuis le ................................................................................................................ Vous êtes séparé légalement (séparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ................ Vous êtes séparé sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ................................. Vous êtes veuf ou veuve depuis le ...................................................................................................... Parents séparés • Si l’autre parent d’un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) : il réside dans un des Etats de l’UE, EEE* (hors France) ou en Suisse il travaille pour un employeur dont le siège est situé dans l’un de ces pays il perçoit une pension (retraite, invalidité), ou une indemnisation (maladie, chômage) de l’un de ces pays • Une pension alimentaire est-elle fixée et/ou versée pour vos enfants par l’autre parent ? oui non * Cf. liste des pays en page 4 Parents de l'allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacsé L'un de vos parents perçoit-ils pour vous des prestations familiales, Apl, Rsa...? oui non oui non Si oui, Nom du parent allocataire : .......... .................................................................. .................................................................. Prénoms : ............................................... .................................................................. .................................................................. Adresse : ................................................. .................................................................. .................................................................. Code postal et commune : ....................... ........................................... ........................................... Organisme de prestations familiales : ...... .................................................................. .................................................................. Numéro d'allocataire (s'il en possède un) : ... Numéro de sécurité sociale : ................... Nom et prénoms (dans l'ordre de l'état civil) Date et lieu ou pays de naissance Date d'arrivée au foyer et lien de parenté (Fille, fils, nièce, neveu, enfant recueilli, parent, aucun lien...) Situation actuelle (Scolarité, apprentissage, activité professionnelle...*) Enfant résident à l'étranger Enfant en résidence alternée** 1. .................................... ........................................ 2. .................................... ........................................ 3. .................................... ........................................ 4. .................................... ........................................ 5. .................................... ........................................ ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Emplacement réservé à la Caf Date demande : IDX W 1005004 U 971 - *00000001005000000000* PAGE 3/4 3 Déclaration de situation pour les prestations familiales et les aides au logement Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s) Déclaration sur l'honneur Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette déclaration et des documents joints. Fait à : .................................................................................................. Le : Si le signataire est un représentant de l'allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse : .................................................................................................................... .................................................................................................................... Vous avez l’obligation de signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. La Caf vérifie l’exactitude des déclarations (Article L. 114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (Articles L. 114-9 - dépôt de plainte de la Caisse pouvant aboutir à : travail d’intérêt général, amende ou peine de prison, L. 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la Sécurité sociale - prononcé de pénalités). ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Signature de l'allocataire ou de son représentant Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Salarié (y compris en préretraite progressive ) ................. depuis le depuis le Nature du contrat (Cdd, Cdi, intérim, etc.) ........................ ....................................................................... ....................................................................... Agent titulaire de la fonction publique (hospitalière, territoriale, Etat)........................................... depuis le depuis le Apprenti ............................................................................ depuis le depuis le fin le : fin le : Stagiaire de la formation professionnelle .......................... depuis le depuis le Travailleur indépendant ou employeur .............................. depuis le depuis le Non salarié agricole .......................................................... depuis le depuis le N° Cgss : ..................................................... N° Cgss : ..................................................... Auto-entrepreneur ............................................................ depuis le depuis le Conjoint collaborateur ....................................................... depuis le depuis le Marin pêcheur ....................................................... depuis le depuis le Pour toutes ces situations, précisez : S'il y a lieu, le nom de l'employeur ou de l'organisme ....................................................................... ....................................................................... de formation et son adresse : .............................................. ....................................................................... ....................................................................... Vous ou votre employeur cotisez en France : à la Cgss à l'Urssaf à la Cgss à l'Urssaf autre régime, lequel ? ............................. autre régime, lequel ? ............................. à l'étranger : précisez le pays : ..................................... précisez le pays : ..................................... Chômeur (indemnisé ou non) ........................................... depuis le depuis le Si indemnisé, précisez l'organisme ................................... ....................................................................... ....................................................................... S'agit-il de chômage partiel? ............................................. oui non oui non Retraité, pensionné (y compris en préretraite totale) ....... depuis le depuis le De quel(s) régime(s) percevez-vous une pension? ....................................................................... ....................................................................... En Maladie ....................................................................... depuis le depuis le Autre cas (congé maternité, congé parental, arrêt maladie, hospitalisation, détention sauf régime de semi-liberté, longue maladie, etc.) : ..................................... depuis le Précisez la situation : ....................................................................... depuis le Précisez la situation : ....................................................................... Nom et adresse de l'établissement en cas d'hospitalisation ou de détention : ........................................ ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... Si pour une de ces situations, les indemnités ou pensions sont versées par un pays étranger : Nom de l'organisme et pays : ....................................................................... Nom de l'organisme et pays : ....................................................................... Etudiant ........................................................................... depuis le depuis le Sans activité professionnelle ............................................ depuis uploads/Geographie/ declaration-de-situation-dsit-dom-cerfa-1499901.pdf