FEDERACIÓN ARGENTINA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS BUCEADOR DEPORTIVO FAAS - DATO

FEDERACIÓN ARGENTINA DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS BUCEADOR DEPORTIVO FAAS - DATOS PERSONALES - LEGAJO Apellidos: Nombres: Doc. de identidad: Fecha de Nac.: Domicilio: Localidad: Prov.: CP: Tel.: E-mail: Grupo Sang.: Factor: Entidad gestora: Buceo Manta Sub Nro 382 RECUADRO PARA LLENAR POR F.A.A.S. Renovaciones y cambio de categorías: adjuntar fotocopia de brevet vencido o anterior (lado FAAS) CATEGORÍA FECHA EMISIÓN NÚMERO F.A.A.S. NÚMERO C.M.A.S. ENTIDAD ACT. (Nombre y Nº) FECHA VENC. CADETE 1 ESTRELLA 2 ESTRELLAS 3 ESTRELLAS MONITOR INSTRUCTOR PROFESOR DECLARACIÓN JURADA Los datos consignados son el fiel reflejo de la realidad. La entidad gestora es la responsable de avalar y mantener actualizados los mismos informando los cambios. ………………………… ………………………… Firma del Interesado Responsable Entidad Aclaración Firma y Sello Fecha: FOTO CARNET uploads/Geographie/ ficha-faas.pdf

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