DOSSIER D'INSCRIPTION 2 . ETAT CIVIL 3. ADRESSE ACTUELLE 4. EMPLOI 5. SITUATION

DOSSIER D'INSCRIPTION 2 . ETAT CIVIL 3. ADRESSE ACTUELLE 4. EMPLOI 5. SITUATION FAMILIALE 6. INSCRIPTION ANNUELLE UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR Nom : DIAGNE Prénoms: Racky Date de naissance: 1997-09-11 Sexe: F Lieu de naissance : DAKAR Nationalité : Sénégalaise Pays de naissance: Sénégal Adresse : 141 cité cpi liberté 6 extension Boite Postale : 11185 Téléphone1 : 775835670 Téléphone2 : Email Personnel :diagneracky7@gmail.com Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0 Formation : Master 2 Biologie Animale spécialité Parasitologie Option : Exercez-vous une activité salariale ? Non Catégorie socioprofessionnelle : Régime : Régime normal ANNEE UNIVERSITAIRE 2020-2021 CIN/Passport: 2751199703584 N° Carte: 2015079XK Région de naissance: Dakar Nom Marital: Quittance: 1623107965619 Cohorte : Email institutionnel : racky.diagne@ucad.edu.sn Horaire TD/TP : Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 5 7. BOURSES 9. CONTACT 10. VISITE MEDICALE 8. CURRICULUM Prénoms : Samba Nom : Diagne Lien de parenté : Père Adresse : 141 cité cpi liberté 6 extension Email : diagneracky7@gmail.com Boite postale : 11185 Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non Téléphone portable : 776538296 null Nature de la bourse : Organisme boursier : Apte : Oui Médecin : Traoré Brehima Diplome Année d'obtenti Mention Lieu d'obtention Licence 2019 Assez bienDakar Licence 2017-2018Passable DAKAR Signature Fait à Dakar,le 01/07/2021 Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud) Bac Année Mention lieu_obtention_diplome S2 2015 PA DAKAR uploads/Geographie/ formulaire-25.pdf

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