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Fiche renseignements confidentiels personne morale

Assurance vie Capitalisation Fiche de renseignements con ?dentiels ? Personne morale A COMPLETER ET A SIGNER PAR LE CONSEILLER ET LE CLIENT DES LE ER EURO INFORMATIONS SUR LE PRODUIT Nom de l ? assureur Nom du contrat N du contrat IDENTIFICATION DU SOUSCRIPTEUR ? ADHERENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie a ?n de fournir les justi ?catifs requis extrait Kbis copie des statuts pouvoirs etc Dénomination sociale N RCS Forme juridique Description de l ? activité Adresse du siège social Représentée par Monsieur Madame Mademoiselle Nom Prénoms Date et lieu de naissance le lll lll lllll à En sa qualité de gérant président directeur ? Pièce d ? identité en cours de validité à joindre Carte d ? identité recto verso Passeport premières pages Titre de séjour recto verso Entrée en relation avec le conseiller Moins de an à ans à ans plus de ans LISTE DES BENEFICIAIRES EFFECTIFS Il s ? agit des personnes physiques détenant directement ou indirectement plus de des parts actions ou des droits de vote ainsi que les dirigeants une pièce d ? identité sera à joindre impérativement pour chaque béné ?ciaire e ?ectif Béné ?ciaire n Nom Prénom s Béné ?ciaire n Nom Prénom s Béné ?ciaire n Nom Prénom s Béné ?ciaire n Nom Prénom s Un ou plusieurs des béné ?ciaires e ?ectifs un membre de son leur entourage ou un des membre s de leur s famille s exerce nt ? t ? il s ou a ? t ont ? il s exercé depuis moins d ? un an des fonctions publiques Personne Politiquement Exposée car exerçant un mandat électif social ? Non Oui préciser la es personne s concernée s le lien éventuel la es fonction s exercée s le s pays SITUATION FISCALE DE LA PERSONNE MORALE Imposition à l ? impôt sur le revenu Imposition à l ? impôt sur les sociétés Mai CSITUATION FINANCIERE Personne morale soumise à l ? IS Chi ?re d ? a ?aires l l Résultat l l Personne morale soumise à l ? IR Revenus imposables déclarés de la personne morale l l Hors revenus des personnes physiques du foyer ?scal VERSEMENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie a ?n de véri ?er les opérations autorisées selon le régime ?scal de la personne morale Montant l l Versement initial Adhésion Versement complémentaire Mise en place de Versement Libre Programmé VLP Montant annuel l l MODE DE PAIEMENT Il conviendra de vous reporter aux procédures de la compagnie a ?n de vous assurer des modes de paiement acceptés et des justi ?catifs éventuels à joindre Chèque bancaire Virement Si le titulaire du compte n ? est pas le souscripteur complétez les informations relatives au tiers payeur de prime Etablissement bancaire notaire avocat Motif d ? utilisation de ce mode de paiement Joindre un justi ?catif acte de donation de vente ? Particulier personne physique ou morale Motif d ? utilisation de ce