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HAL Id: dumas-00617442 https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00617442 Submitted on 29 Aug 2011 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. Menace d’accouchement prématuré : circonstances d’hospitalisation et pronostic de la grossesse Anne Betend To cite this version: Anne Betend. Menace d’accouchement prématuré : circonstances d’hospitalisation et pronostic de la grossesse. Gynécologie et obstétrique. 2011. dumas-00617442 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE ECOLE DE SAGES-FEMMES DE GRENOBLE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE : CIRCONSTANCES D’HOSPITALISATION ET PRONOSTIC DE LA GROSSESSE Mémoire soutenu le 19 mai 2011 Par Anne BETEND Née le 27 janvier 1987 En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-Femme 2011 Remerciements aux membres du jury Je remercie les membres du jury : Mr le Docteur Fabrice SERGENT, Praticien hospitalier en Gynécologie Obstétrique au CHU de Grenoble, Président du jury ; Mr le Dr Xavier MORIN, Praticien hospitalier en Gynécologie Obstétrique à la Clinique des Cèdres ; Mme Chantal SEGUIN, Directrice de l’école de Sages-Femmes de Grenoble ; Mr Lionel Di Marco, Sage-Femme Enseignant à l’école de Sages-Femmes de Grenoble, Guidant de ce mémoire ; Mme Sabrina BOTTET Sage- Femme Cadre au centre hospitalier de Valence. Remerciements particuliers Je remercie plus particulièrement, Mme le Dr Virginie Delorme, Assistant des Hôpitaux en Gynécologie Obstétrique, au CHU de Grenoble, Directrice de ce mémoire ; pour son aide précieuse, sa disponibilité, et ses encouragements ; Mr Lionel Di Marco, Sage-Femme Enseigent à l’Ecole de Sages-Femmes de Grenoble, Guidant de ce mémoire ; pour son soutien et sa disponibilité ; Ma famille et mes proches, pour leur soutien et leur bienveillance. Table des matières Liste des Abréviations......................................................................................... 1 1. Introduction ....................................................................................................... 2 2. Matériel et méthodes....................................................................................... 4 2.1 Population.......................................................................................................... 4 2.2 Méthodes............................................................................................................ 5 2.3 Critères de jugement .......................................................................................... 7 2.4 Tests statistiques ................................................................................................ 7 3. Résultats .............................................................................................................. 9 3.1 Diagramme d’éligibilité..................................................................................... 9 3.2 Caractéristiques générales des populations de l’étude..................................... 10 3.3 Données de l’hospitalisation et de l’accouchement......................................... 11 3.4 Lien entre exposition et maladie...................................................................... 13 4. Discussion.......................................................................................................... 15 4.1 Choix de l’étude et limites............................................................................... 15 4.2 Justificatif de la sélection de la population...................................................... 16 4.2.1 Eléments exclus......................................................................................... 16 4.2.2 Eléments répertoriés................................................................................. 17 4.2.3 Eléments manquants ................................................................................. 17 4.3 Analyses de nos résultats................................................................................. 18 4.3.1 Caractéristiques générales de la population............................................ 18 4.3.2 Caractéristiques des populations à l’admission à l’hôpital ..................... 18 4.3.3 Traitement tocolytique.............................................................................. 21 4.3.4 Caractéristiques de l’hospitalisation et de l’accouchement..................... 22 4.4 Lien entre motif d’admission et accouchement prématuré.............................. 22 5. Conclusion ........................................................................................................ 24 Références bibliographiques........................................................................... 26 1 Liste des Abréviations MAP : menace d’accouchement prématuré AP : accouchement prématuré CU : contraction utérine SA : semaines d’aménorrhées TV : toucher vaginal MCP : modification cervicale pathologique CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français GHR : grossesses à haut risque HCE : Hôpital Couple Enfant CHU : centre hospitalier universitaire TIU : transfert in utéro RPM : rupture prématurée des membranes PEC : prise en charge DMO : dossier médical obstétrical IMC : indice de masse corporelle FCT : fausse couche tardive OI : orifice interne du col de l’utérus 2 1. Introduction La menace d’accouchement prématuré (MAP) constitue la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse (40%) et elle se complique d’un accouchement prématuré (AP) dans 15 à 50% des cas [1] [2] [3]. En 2009, 10 à 12 % des grossesses se sont achevées par un accouchement prématuré et ont constitué à elles seules 70% de la mortalité périnatale [4], [5]. Les étiologies du travail prématuré spontané sont nombreuses et souvent associées entre elles [1] [3] [6]. L’enjeu de la MAP réside dans son dépistage. Il est nécessaire d’hospitaliser et de traiter les femmes à risque élevé d’accouchement prématuré. Ce dépistage doit être optimal, afin de limiter les hospitalisations inutiles, qui engendrent un surcoût pour la société et une surmédicalisation de la grossesse. Cependant, les critères prédictifs d’un accouchement prématuré étant médiocres et souvent subjectifs, le dépistage des MAP est parfois approximatif et les équipes obstétricales sont amenées à tocolyser « par excès » deux tiers des patientes, dont le risque effectif d’accouchement prématuré excède rarement 30% [7]. Le diagnostic de MAP est évoqué sur deux critères : la présence de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses survenant entre 22 et 36 semaines d’aménorrhées (SA) + 6 jours, et la présence de modifications cervicales pathologiques [1] [8]. Un nombre important de femmes consulte spontanément aux urgences obstétricales pour des contractions utérines qu’elles jugent anormales (trop nombreuses, trop fréquentes, douloureuses). Le toucher vaginal (TV) et l’échographie endovaginale viennent ensuite objectiver d’éventuelles modifications cervicales, conséquences de ces contractions. Certaines femmes, bien qu’asymptomatiques, présentent des modifications cervicales. Elles sont dépistées grâce à la réalisation d’un toucher vaginal systématique réalisé lors du suivi de grossesse de routine ou grâce à une échographie endovaginale réalisée à l’occasion d’une échographie obstétricale. 3 Pourtant, la réalisation du toucher vaginal systématique en vue du dépistage de modifications cervicales pathologiques à risque d’aboutir à un accouchement prématuré est une pratique bien française. Pour d’autres pays européens, comme l’Angleterre, le toucher vaginal de dépistage ne fait pas partie de l’examen systématique. Et divers travaux, telle l’étude de P Buekens, S Alexander et M Bousten, ont démontré la non efficacité du toucher vaginal de routine en terme de prévention de l’accouchement prématuré [9]. Force est même de constater que celui- ci peut conduire à une inflation des hospitalisations maternelles pour « modifications cervicales pathologiques (MCP) », improprement qualifiées de MAP lorsque ces modifications cervicales sont isolées, non associées à des contractions utérines. Ainsi le motif d’hospitalisation pour MAP regroupe en réalité deux circonstances bien distinctes : Soit la patiente a consulté en urgence pour des contractions utérines régulières et douloureuses conduisant à la constatation d’une modification cervicale. Nous retenons alors pour motif d’hospitalisation la « MAP vraie », cette circonstance correspondant selon nous à la définition retenue par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) [1]. Soit la patiente a consulté dans le cadre de son suivi habituel, la modification cervicale est découverte par le praticien lors d’un examen systématique (toucher vaginal systématique ou échographie du col systématique lors d’une échographie obstétricale). L’interrogatoire cherche ensuite à préciser l’existence de contractions utérines. Nous définissons arbitrairement le motif d’admission comme « modification cervicale pathologique (MCP) » pour distinguer cette circonstance de la précédente. L’objectif de notre recherche est de préciser si le pronostic de la grossesse, en terme de prématurité, est différent selon que la patiente est hospitalisée dans le cadre d’une « MAP vraie » ou d’une « MCP ». Notre hypothèse de travail est que les patientes hospitalisées dans le cadre d’une « MAP vraie » accouchent plus prématurément que les patientes hospitalisées dans le cadre d’une « MCP ». 4 2. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude monocentrique, observationnelle, à visée étiologique de type cohorte, portant sur les patientes hospitalisées pour MAP dans le service de Grossesses à Haut Risque (GHR) de la maternité de niveau III de l’hôpital couple enfant (HCE) du CHU de Grenoble sur la période du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2009. L’étude a été menée en rétrospectif. 2.1 Population Nous avons inclus les patientes hospitalisées pour MAP dans le service de GHR, présentant une grossesse unique, de datation précise définie par une échographie de datation précoce réalisée entre 11 SA et 13 SA + 6 jours. L’âge gestationnel à l’admission devait être supérieur ou égal à 24 SA. Le motif d’hospitalisation devait être la MAP que celle-ci corresponde à une « MAP vraie » ou à une « MCP ». Ont été exclues : - les patientes hospitalisées à l’hôpital couple enfant après un transfert in utero (TIU) depuis un autre établissement ; - les patientes présentant une rupture prématurée des membranes (RPM) à l’admission ou durant l’hospitalisation ; - les patientes présentant une pathologie surajoutée à la MAP pouvant aboutir à une extraction fœtale prématurée. Ces pathologies surajoutées étaient : •les anomalies de l’insertion placentaire : placenta bas inséré, placenta accreta, percreta ou increta ; •les anomalies de la quantité de liquide amniotique : hydramnios non idiopathique, non résorbé spontanément, défini par une flèche amniotique supérieure à huit cm, ou oligoamnios, défini par une flèche amniotique inférieure à deux cm; 5 •les pathologies fœtales de diagnostic anténatal : malformations fœtales ou retard de croissance intra-utérin, défini par des biométries inférieures au 10ème percentile pour un âge gestationnel donné ; •les pathologies maternelles pouvant avoir un retentissement sur la grossesse : cholestase gravidique, lupus érythémateux disséminé de forme obstétricale, syndrome vasculo-rénal, et diabète maternel non équilibré, défini par un retentissement fœtal de la maladie : macrosomie définie par un périmètre abdominal ou un diamètre abdominal transverse du fœtus supérieur au uploads/Geographie/ ms11-2-betend-anne-0-d.pdf