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Page 1 sur 3 APPLICATION FOR A STUDY PERMIT DEMANDE DU PERMIS D’ETUDES I want service in: English French Je veux être servi(e) en : ☐Anglais ☐ Français 1 APPLICANT(S) REQUÉRANT(S) APPLICANT REQUÉRANT SPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDREN CONJOINT OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTS Family name Nom de famille First name Prénom Second name Autre prénom Relationship Lien de parenté SELF LUI-MÊME Sex Sexe Date of birth Date de naissance Place of birth Lieu de naissance Citizenship Citoyenneté Passport no. N° de passeport Passport expiry date Date d'expiration du passeport Country of issue Pays de délivrance Marital status État matrimonial Will accompany you to Canada? Vous accompagnera au Canada? Yes No ☐Oui ☐Non Yes No ☐Oui ☐ Non Yes No ☐Oui ☐Non 2 Residential address Adresse personnelle 3344 3 Telephone number Numéro de téléphone E-mail Courriel 4 My present job is (give a brief description of your position) Ma profession actuelle (Indiquer le titre de votre emploi et une brève description du poste) Name and address of my present employer or school Nom et adresse de mon employeur actuel ou de l'établissement d'enseignement DO NOT WRITE IN THIS SPACE ESPACE RÉSERVÉ Officer - Agent IMM 1294 (S06-2017) B Page 2 sur 3 5 Have you been accepted at the educational institution ? Yes No J'ai été accepté à l'établissement d'enseignement ? ☐ Oui ☐ Non If answer to this question is "yes", attach original letter of acceptance Si la réponse à cette question est affirmative, joignez l'original de la lettre d'acceptation 6 My program of study (Faculty) Mon programme d'études (Faculté) Niveau du programme Program level First Cycle Mastery Doctoral Other ☐ Premier Cycle ☐ Maitrise ☐Doctorat ☐Autres 7 Funds available for my stay in Canada Je dispose, pour mon séjour au Canada, d’une somme de : My expenses in Canada will be paid by Mes dépenses au Canada seront assumées par Myself or my parents Other (provide details below) ☐Moi-même ou mes parents ☐D'autre (préciser ci-dessous 8 Have you or any member of your family ever: Les questions suivantes s'adressent également au visiteur et à tout membre de sa famille : a)Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases? Vous a-t-on jamais traité(e) pour une maladie mentale ou physique grave, ou pour une maladie contagieuse ou chronique? b) Committed, been arrested or charged with any criminal offence in any country? Avez-vous commis, ou avez-vous été arrêté pour avoir commis ou accusé d'avoir commis une infraction pénale quelconque dans n'importe quel pays? c) Been refused admission to, or ordered to leave Canada? Vous a-t-on jamais refusé l'admission au Canada, ou enjoint de quitter le Canada? d) Applied for any Canadian Immigration visas (e.g. Permanent Resident, Student, Worker, Temporary Resident (visitor), Temporary Resident Permit)? Avez-vous demandé un visa canadien auparavant? (par exemple, un visa de résident permanent, d'étudiant, de travailleur, de résident temporaire [visiteur] ou un permis de séjour temporaire)? e) Been refused a visa to travel to Canada? Vous a-t-on jamais refusé un visa pour le Canada? f) In periods of either peace or war, have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity, such as: willful killing, torture, attacks upon, enslavement, starvation or other inhumane acts committed against civilians or prisoners of war; or deportation of civilians? En période de paix ou de guerre, avez-vous déjà participé à la commission d'un crime de guerre ou d'un crime contre l'humanité, c'est-à-dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre, par exemple, l'assassinat, la torture, l'agression, la réduction en esclavage ou la privation de nourriture, etc., ou encore participé à la déportation de civils? YES NO ☐OUI ☐NON YES NO ☐OUI ☐ NON YES NO ☐OUI ☐ NON YES NO ☐OUI ☐NON YES NO ☐OUI ☐NON YES NO ☐OUI ☐NON If the answer to any of the above is "yes", give details Si vous avez répondu « oui » à l'une ou l'autre question ci-dessus, veuillez préciser  I declare that I have answered all required questions in this application fully and truthfully. Je déclare avoir donné des réponses exactes et complètes à toutes les questions de la présente demande Signature of applicant Signature du requérant Date The information you provide on this form is collected under the authority of the Immigration and Refugee Protection Act to determine if you may be admitted to Canada as a student. It will be stored in Personal Information Bank CIC PPU 051, Foreign Student Records and Case File. It is protected and accessible under the Privacy Act and the Access to Information Act. Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés pour établir si vous êtes admissible au Canada à titre d'étudiant. Ils seront versés au fichier de renseignements personnels CIC PPU 051, Dossier et fichier des étudiants étrangers. Ils sont protégés et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information. IMM 1294 (S06-2017) B This form has been established by IRCC at account of www.canadavisadelivery.com Formulaire établi par l’IRCC au compte de www.canadavisadelivery.com Page 3 sur 3 IMM 1294 (S06-2017) B uploads/Histoire/ application-for-a-study-permit-demande-du-permis-d-x27-etudes-imm-1294-s06-2017-b.pdf