Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se pos

THÉMATIQUE Le retour d’expérience n° 2014-01 Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX Recueil d’aide à la réflexion Groupe de travail REX de la FonCSI Rédaction coordonnée par Eric Marsden L a Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FonCSI) est une Fondation de Re- cherche reconnue d’utilité publique par décret en date du 18 avril 2005. Elle a pour ambitions de : contribuer à l’amélioration de la sécurité dans les entreprises industrielles de toutes tailles, de tous secteurs d’activité ; rechercher, pour une meilleure compréhension mutuelle et en vue de l’élaboration d’un compromis durable entre les entreprises à risques et la société civile, les conditions et la pratique d’un débat ouvert prenant en compte les différentes dimensions du risque ; favoriser l’acculturation de l’ensemble des acteurs de la société aux problèmes des risques et de la sécurité. Pour atteindre ces objectifs, la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs de toutes disciplines et les différents partenaires autour de la question de la sécurité industrielle : entreprises, collectivités, organisations syndicales, associations. Elle incite également à dé- passer les clivages disciplinaires habituels et à favoriser, pour l’ensemble des questions, les croisements entre les sciences de l’ingénieur et les sciences humaines et sociales. Les travaux présentés dans ce document sont issus de travaux de recherche financés par la FonCSI, ainsi que des réflexions d’un groupe de travail d’experts industriels. La rédaction du document a été coordonnée par Éric Marsden. Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle Fondation de recherche, reconnue d’utilité publique www.FonCSI.org 6 allée Émile Monso – BP 34038 31029 Toulouse cedex 4 France +33 534 32 32 00 @LaFonCSI contact@FonCSI.org iii Avant-propos Depuis de nombreuses années, les industries exerçant des activités à risques ont mis en place des dispositions de retour d’expérience (REX) ayant pour vocation de se saisir de tout événement considéré comme un écart, une anomalie, pour en déterminer les causes, les circonstances et enchaînements qui y ont conduit, les conséquences qui en ont résulté, et pour en tirer les enseignements permettant d’éviter leur répétition. Le rex constitue un thème fondamental pour la FonCSI : par ses multiples dimensions et l’ensemble des questions qu’il soulève, il interroge, ou devrait interroger, les différentes dimensions de la « culture de sécurité » ; il constitue un élément de partage et d’échange pour les différents partenaires de la sécurité industrielle. Le premier programme de recherche de la FonCSI, lancé en 2005, a concerné les facteurs socioculturels de réussite du REX. En finançant huit projets de recherche (dont sept thèses de doctorat), portés par des laboratoires français et européens, la FonCSI a convié les cher- cheurs à analyser les différentes pratiques et expériences dans ce domaine, à les mettre en relation et à contribuer à une meilleure approche du retour d’expérience (voire à penser des procédures alternatives). Les chercheurs ont travaillé sur différents terrains industriels : des usines chimiques et sidérurgiques, des centrales nucléaires, des raffineries, des entreprises de transports ferroviaire et aérien. Ces travaux de recherche ont donné lieu à plus d’une dizaine de rapports de recherche disponibles dans la collection des Cahiers de la Sécurité Industrielle, qui décrivent le prisme théorique et méthodologique qui a sous-tendu le travail de chaque équipe de chercheurs, leurs observations de terrain, et les conclusions tirées. Le présent document vise à rassembler et prolonger certains des questionnements issus de ces travaux. Il est le résultat de la confrontation des réflexions des chercheurs avec l’expérience et l’expertise des participants à un groupe de travail FonCSI qui s’est réuni une quinzaine de fois entre 2011 et 2013. Il ne s’agit ni de considérations théoriques ni de bonnes pratiques, mais d’un recueil d’aide à la réflexion sur ses propres pratiques de rex. Les membres du groupe de travail, en combinant les constats faits par les chercheurs financés par la FonCSI, les enseignements de la littérature scientifique internationale, et leur propre expérience industrielle ont cherché à formuler, sans prétendre à l’exhaustivité, une quarantaine de bonnes questions à se poser sur ses propres procédures et pratiques de retour d’expérience, de partage informel, de capitalisation des savoir-faire, d’apprentissage organisationnel. Nous espérons que ce document vous sera utile. Éric Marsden, FonCSI février 2014 v Remerciements La FonCSI tient à remercier les chercheurs ayant participé au programme de recherche sur les Facteurs socioculturels de réussite du REX, entre 2005 et 2010 : Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp) ; Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez (Université de Grenoble) ; Colin Lalouette et Bernard Pavard (Université de Toulouse) & Jean-Marie Jacques (Uni- versité de Namur) ; Ambre Brizon et Jean-Luc Wybo (Mines ParisTech) & Marc Poumadère (Symlog) ; Safiétou Mbaye et Rémi Kouabenan (Université de Grenoble) & Philippe Sarnin (Université de Lyon) ; Kyla Zimmerman, née Steele (Cnam), René Amalberti (imassa) & Jean Pariès (Dédale) ; Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale (TU Delft) & Nicolas Dechy (ineris) & Yves Dien (EDF R&D) ; Patrick Chaskiel et Irène Gaillard (Université de Toulouse) & Alain Garrigou et Éric Chauvier (Université de Bordeaux). ainsi que leurs correspondants sur les terrains industriels. Nous remercions également les participants au groupe de travail FonCSI sur le transfert des résultats de recherche sur le rex : Jean-Jacques Blanc (Fédéchimie FO) Bastien Brocard (EDF R&D) Nicolas Dechy (irsn) Yves Dien (EDF R&D) Dominique Guenez (Total) Jean-Paul Larricq (EDF) Marie Leschaeve (Areva) Thomas Lugan (Sanofi) François Morisse (cfdt & GDF Suez) Yves Mortureux (Union Internationale des Chemins de fer) Marie-Noël Obrist (sncf) Christian Rault (cfdt & Exxon-Mobil) Éric Simha (Sanofi) Raphael Vente (EuroDisney) Votre avis nous intéresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant d’améliorer ce document, merci d’envoyer un courriel à cahiers@FonCSI.org. vi Table des matières Avant-propos v Introduction 1 1 Politique de REX et choix d’organisation 7 1.1 La philosophie sous-tendant la démarche REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2 Les compétences et les ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.3 Questions d’organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.4 Questions de responsabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2 Le pilotage de la sécurité 21 2.1 Le REX du REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2 Les indicateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3 Améliorer la compréhension du fonctionnement réel 33 3.1 La qualité des analyses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.2 La qualité des actions correctives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.3 Le lien avec les autres activités de gestion de la sécurité . . . . . . . . . . . . . 38 4 La diffusion de la culture de sécurité 41 4.1 La diffusion d’informations et des enseignements . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.2 Du partage à l’apprentissage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5 Pour aller plus loin 49 vii Introduction Contexte « L’expérience est une bonne école », nous dit la sagesse populaire, et nos erreurs sont en effet souvent un tremplin pour nos apprentissages. Mais, comme l’a suggéré Confucius, l’expérience est aussi une bougie qui n’éclaire que celui qui la porte : nous sommes moins sensibles aux erreurs qui touchent les autres qu’à ce que nous vivons de façon directe, et l’apprentissage organisationnel est moins naturel que l’apprentissage individuel. Comme l’explique le recueil État des pratiques industrielles de REX, publié dans la même collection que le présent document1, les entreprises industrielles « font du REX » depuis plusieurs dizaines d’années, en particulier dans les secteurs de l’énergie nucléaire et du transport aérien. Ces démarches sont aujourd’hui généralement bien ancrées dans la culture de ces organisations. Toutefois, le uploads/Industriel/ csi-rex-bonnes-questions-pdf.pdf