Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Royaume du Maroc Agence Marocaine de Sûreté et de Sécurité Nucléaires et Radiol

Royaume du Maroc Agence Marocaine de Sûreté et de Sécurité Nucléaires et Radiologiques المملكة المغربية الوكالة المغربية للمن والسلمة في المجالين النووي والشإعاعي D-2 DEMANDE D’AUTORISATION EXPORTATION CESSION VENTE    DE MATERIEL RADIOLOGIQUE DESTINE AU RADIODIAGNOSTIC  La loi 142-12 du 18 Septembre 2014 relative à la Sûreté et à la Sécurité Nucléaires et Radiologiques et à la création de l'Agence Marocaine de Sûreté et de Sécurité Nucléaires et radiologiques ‘AMSSNuR’  Décret n° 2-97-30 relatif à la protection contre les rayonnements ionisants  Décrets 2-97-132 du 25 Joumada II 1418 -28 Octobre 1997 relatif à l’Utilisation des rayonnements ionisants à des fins médicales ou dentaires 1- DEMANDEUR : Nom et Prénom du responsable de l’établissement :…………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………….……………………………………………………… Tél : ……..……………GSM : ………………… Fax : …..……………Email : ………..…………..…………….. Raison sociale : ……………………………………………………………………………………………………. R.C. :……………………………..Patente : …………………………………………………………………….. Activité : Importation Montage Maintenance    Votre société représente-t-elle une firme étrangère ? Si oui, la ou lesquelles : ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Fournisseur (s) : ……………………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………. Pays : ………………………………………………………………………………………………………………. 2- STATUT JURIDIQUE DE L’ETABLISSEMENT OU S'EXERCE L’ACTIVITE : Secteur Public □ Secteur Privé □ Nom : ………………………………………………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………… Tél : ………………………………… Fax : ………………………………. E-Mail : ……………………………. Statut Juridique : ……………………………………………. ;;;.N°d’agrément : ………………………................ ou N° d’autorisation d’exercice pour le secteur privé : ………………………………… 2- RENSEIGNEMENTS SUR LE MATERIEL RADIOLOGIQUE A IMPORTER : a-Matériel fixe : Radiographie standard  Radioscopie  Radio-photo  Scanographie  Mammographie  Ostéo-densitomètre  Panoramique dentaire  Rétro-alvéolaire  b-Matériel Mobile : Radiographie Radio-photo  Autres, à préciser :…………………………. c- Autres, à préciser : …………………………. d-Radiologie portable : Oui Non   e-Installation mobile : Oui Non   D-2 7 Angle Rues Moulay Hfid-Abou Jaad, Hassan - 10 000, Rabat. – B.P . 1306 R.P , Rabat – contact@amssnur.org.ma – www.amssnur.ma - 212 661732673 1/3 3- CARACTERISTIQUES TECHNIQUES DU MATERIEL : a- Tube (s) : - Marque : ………………………………….………………………………………………………………... - Fabricant : …………………………………………………….…………………………………………… - Type : …………………………………………………………………………………………………........ - Quantité : …………………………………………………………………………………………….…….. - N° de série : ……………………………………………………………………………………………….. - Foyer : ……………………………………………………………………………….................................. - Anode : ………………………………………………………………………………................................ - Puissance : ………………………………………………………………………………………………… - Tension max : ………………………………………………………………………………………………. - Courant max : …………………………………………………………………………………………….. - Agrément n° : …………………………………………………………………………………………….. - Homologation n° : ……………………………………………Date de validité :……………………… - Organisme ayant effectué l’homologation : ……………………………………………………………… - Pays : …………………………………………………………………………………………………........ - Certificat de vente : ………………………………………………………………………………..……… - Le tube est-il ancien : Oui Non   b- Générateur (s) : - Marque : …………………………………………………………………………………………………... - Fabricant : ………………………………………………………………………………………………… - Type : ………………………………………………………………………………….............................. - Quantité : ………………………………………………………………………………………………….. - N° de série : ………………………………………………………………………………………………. - Puissance : …………………………………………………………………………………………………. - Tension : …………………………………………………………………………………........................... - Agrément n° : ……………………………………………………………………………………………… - Homologation n° : ……………………………………………Date de validité :………………………… - Organisme ayant effectué l’homologation : ………………………………………………………………. - Pays : …………………………………………………………………………………............................... - Certificat de vente : ………………………………………………………………………………………. - Le générateur est-il ancien : Oui Non   c- Appareil : - N° de série : ……………………………………..……………………………………………………….. - Quantité : ………………………………………………………..……………………………………….. - Le matériel est-il ancien ? Oui Non   - Si oui, préciser sa première affectation et éventuellement les réparations effectuées et leurs dates : …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………............................................... 4- IMPORTATIONS ET INSTALLATIONS ANTERIEURS : a- Avez-vous déjà importé du matériel radiologique ? Oui Non   Si oui, indiquer la marque, le type et l’année : ……………………………..……………………………………... …………………………………………………………………………………………………..…......................... b- Avez-vous déjà installé du matériel radiologique ? Oui Non   Si oui, préciser les lieux et les dates d’installation : ………………………………………….…………………... …………………………………………………………………………………...................................................... c- Avez-vous déjà été autorisé par le Ministère de la Santé ? Oui Non   Si oui, indiquer la date et le numéro de la dernière autorisation :…………………………………………………. …………………………………………………………………………………....................................................... D-2 7 Angle Rues Moulay Hfid-Abou Jaad, Hassan - 10 000, Rabat. – B.P . 1306 R.P , Rabat – contact@amssnur.org.ma – www.amssnur.ma - 212 661732673 2/3 5- PERSONNEL EXPOSE CHARGE DU MONTAGE, DE LA MAINTENANCE ET/OU DU FONCTIONNEMENT : Nom et Prénom Date et lieu de naissance Qualification Affectation Observation 6- DOCUMENTS A FOURNIR : - Demande d’autorisation adressé à AMSSNuR, signée et cachetée par le responsable de l’établissement.  - Formulaire de demande d’autorisation fourni par l’AMSSNuR dûment complété, signé et cacheté.  - Document attestant de l’abonnement à la dosimétrie et à la surveillance médical d’embauche pour les  personnes exposées *. - Copie de l’autorisation relative à l’appareil de radiologie.  - Copie de la documentation technique relative au matériel.  - Copie du rapport du contrôle de qualité fournie par la société mère ou un organisme agréé relatif au matériel  de radiologie d’occasion. - Factures d’achats des moyens de protection (blouses plombées, gants plombés, lunettes anti-X, paravents de  protection…) et d’appareil de mesure de débit de dose*. 7- ENGAGEMENT : Je certifie l’exactitude des déclarations ci-dessus et je m’engage à : - Aviser sans délai, l’AMSSNuR de tout changement aux indications de la présente demande. - Respecter les normes de sécurité et de radioprotection. - Abonner mon personnel exposé aux rayonnements ionisants, à la dosimétrie auprès du Centre National de Radioprotection (CNRP). Fait à :………………………Le…………………….. Cachet et Signature du Demandeur D-2 7 Angle Rues Moulay Hfid-Abou Jaad, Hassan - 10 000, Rabat. – B.P . 1306 R.P , Rabat – contact@amssnur.org.ma – www.amssnur.ma - 212 661732673 3/3 uploads/Industriel/ d-2-amssnur 1 .pdf