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FRACTURE DU MASSIF TROCHANTÉRIEN, Dr BENFODA Faculté de médecine de Mostaganem

FRACTURE DU MASSIF TROCHANTÉRIEN, Dr BENFODA Faculté de médecine de Mostaganem FRACTURES FRÉQUENTES L'AFFAIBLISSEMENT DE LA STRUCTURE DE L'OS EXPOSE À LA FRACTURE LA RADIOGRAPHIE DU BASSIN EST L'EXAMEN CLÉ QUI : · POSE LE DIAGNOSTIC, · ÉVALUE LE PRONOSTIC, · ET POSE L'INDICATION THÉRAPEUTIQUE. GENERALITÉS RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DÉFINITION CE SONT LES FRACTURES DE LA RÉGION TROCHANTÉRIENNE; limitées en haut par la base d'implantation du col et en bas par une ligne horizontale située à 2,5 cm du bord inférieur du petit trochanter ( DECOULX LAVARDE 1969 ); caractérisées par sa structure osseuse spongieuse et corticale mince, fragile. Toutes ces fractures ont la même tendance spontanée à la consolidation et posent les mêmes problèmes de stabilisation. 2 grandes variétés LES FRACTURES DU COL OU CERVICALES VRAIES LES FRACTURES TROCHANTÉRIENNES Les conditions vasculaires sont différentes. Le col est essentiellement vascularisé par la circonflexe postérieure en rapport étroit avec la face postérieure du col Le col est exposé à deux grandes complications : OSTÉONÉCROSE et PSEUDARTHROSE MORPHOLOGIE-ARCHITECTURE 1. ORIENTATIONS Inclinaison cervico- diaphysaire = 125-130° Antéversion = 15° PORTE A FAUX++++ ARCHITECTURE EN PORTE À FAUX DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR « L’architecture de l ’extrémité du fémur est adaptée à la quantité et à la grandeur de la sollicitation physiologique. Elle est construite avec la plus grande économie de matériau répartie en fonction des sollicitations » Pauwels Les travées osseuses font la solidité du col fémoral LARGEMENT ASSURÉE AU NIVEAU DU GRAND TROCHANTER VULNÉRABILITÉ DE LA TÊTE FÉMORALE 3PÉDICULES D'IMPORTANCE DÉCROISSANTE ANASTOMOSES D'IMPORTANCE DISCUTÉE VASCULARISATION DE TYPE TERMINAL++++ TRÈS VULNÉRABLE VASCULARISATION DEDU FEMUR PROXIMAL •Pédicule principal POST-SUP 3/4 SUP de la tête •Pédicule inférieur 1/4 INF-INT de la tête •Pédicule interne ZONE PERI-FOVEALE VASCULARISATION Vascularisation de la tête fémorale, montrant les territoires pris en charge par les artères circonflexes antérieure (a), postérieure (b) avec leur rameaux sous- périostés (c). et par l'artère du ligament rond (d). ETIOLOGIE • SEXE AGE : sujet âgé prédominance féminine • TRAUMATISME très violent chez le jeune, beaucoup moins important chez le vieillard • FREQUENCE DES TARES ASSOCIEES. • Lésions fréquentes. Une cause : l'ostéoporose: • Les sujets ostéoporotiques sont exposés à des fractures de tous les sites osseux, dont les plus coûteuses, humainement et financièrement, sont les fractures de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) ou fémur proximal. • L'influence de l’age et des chutes : Dans les deux sexes, l'incidence des FESF augmente exponentiellement avec l‘age. Les femmes sont 2 à 3 fois plus atteintes que les hommes. Ses suites sont particulièrement sévères chez les sujets les plus débilités : impotence, dépendance. La mortalité post-fracturaire, à 2 ans, est de 48 p. 100 chez les hommes et de 36 p. 100 chez les femmes. Si aucune prévention n'est mise en place, l'évolution du nombre de FESF suivra le vieillissement de la population. Prise d’ant iépil ept iques Im po ssibil it é de se l ever d’une c haise sans l es bras Hist o ire m at ernel l e de frac t ure de l a hanc he T ro ubl es de l a visio n Hist o ire perso nnel l e d’hypert hyro ïdie Fem m e se disant en m auvaise sant é T rait em ent par des benzo diazépines D im inut ion de l a fo rc e m usc ul aire m esurée au m o l l et D ysfo nc tio nnem ent des m em bres inférieurs T ro ubl e de l ’équil ibre et de l a m arc he FACTEURS DE RISQUE CLINIQUE ANA-PATH CLASSIFICATIONS. Fractures cervico-trochantériennes DECOULX - RAMADIER Fractures pertrochantériennes complexes Fractures trochantéro-diaphysaires Fractures sous-trochantériennes a: Cervico-trochanteric fractures b: Simple pertrochanteric fractures c: Complex pertrochanteric fractures d: Pertrochanteric fractures with valgus displacement e: Pertrochanteric fractures with an intertrochanteric fracture line f: Trochantero-diaphyseal fractures g: Subtrochanteric fractures DECOULX AND LAVARDE'S CLASSIFICATION (1969) Cervico-trochanteric fractures (a) Pertrochanteric fractures (b,c,d) Subtrochanteric fractures (g) Subtrochantero-diaphyseal fractures (f) BRIOT'S GRADING OF DIAPHYSEO- TROCHANTERIC FRACTURES 1980 A Evans' reversed obliquity fracture B "Basque roof" fractures C Boyd's "steeple" fracture D Fractures with an additional fracture line ascending to the intertrochanteric line E Fractures with additional fracture lines radiating through the greater trochanter P.T.SIMPLE P.T. COMPLEXE CLASSIFICATION DE ENDER - Type I : Pertrochantérienne simple. - Type II : En rotation externe. - Type III : en coxa valga. - Type IV et V : en rotation interne avec pénétration. - Type VI : Inter trochantérienne. - Type VII : sous trochantérienne. - Type VIII : diaphyso trochantérienne. ENDER'S CLASSIFICATION TROCHANTERIC EVERSION FRACTURES -1 Simple fractures -2 Fractures with a posterior fragment -3 Fractures with lateral and proximal displacement TROCHANTERIC INVERSION FRACTURES -4 With a pointed proximal fragment spike -5 With a rounded proximal fragment beak -6 Intertrochanteric fractures SUBTROCHANTERIC FRACTURES -7 and 7a Transverse or reversed obliquity fractures -8 and 8a Spiral fractures SONT STABLES : Les fractures à trait simples; Pertrochantériennes simples qui sollicitent très peu leur ostéosynthèse SONT INSTABLES : toutes les autres et elles imposent de fortes contraintes à leur montage. INSTABILITE SPONGIEUSE : Fractures type IV et V d ' ENDER la réduction laisse un vide spongieux rapidement compensé par l'ostéogenèse. DIAGNOSTIC A l'arrivée le patient présente des douleurs d'intensité variable ; une impotence fonctionnelle totale avec une déformation du membre inférieur : raccourcissement - rotation externe - adduction. Parfois les signes sont beaucoup plus discrets ; le malade peut venir en marchant( fractures engrenées ). Toute douleur profonde chez le sujet âgé après un traumatisme, doit faire évoquer le diagnostic et provoquer le bilan radiologique. ++++ DÉFORMATION BILAN RADIOLOGIQUE • Un cliché du bassin de face dit de "débrouillage" : donne le diagnostic de fracture et la morphologie de la hanche saine. • La hanche suspecte de face en rotation interne et de profil : le profil chirurgical ou cliché axial s'obtient en plaçant l'ampoule sous la jambe saine levée, rayon perpendiculaire à l'axe du col, cassette sous la crête iliaque. DANS TOUS LES CAS UN BILAN S'IMPOSE EN URGENCE. POUR POSER AU MIEUX LES INDICATIONS CHIRURGICALES. POUR DIMINUER LE RISQUE OPÉRATOIRE. INTERROGATOIRE: Age et les antécédents L'environnement familial  Le niveau d'activité: la qualité et le périmètre de marche. Psychisme +++ :distinguer entre le vieillard alerte et le vieillard grabataire. CLINIQUE ET PARACLINIQUE Constantes biologiques habituelles : groupage crase sanguine FNS bilan rénal glycémie… Radiographie du thorax ECG Recherche d'affections compensées ou décompensées dont le traitement sera entrepris EVOLUTION SPONTANÉE Cardio-vasculaires - Insuffisance cardiaque - Insuffisance coronarienne - Troubles du rythme - HTA Respiratoires - Asthme - Bronchite - Emphysème Neurologiques - Athérosclérose Endocriniens - Diabète Rénales - Insuffisance rénale aiguë et chronique DECOMPENSATION DE TARES COMPLICATIONS DE DECUBITUS FRÉQUENTES ET GRAVES : • THROMBOPHLÉBITE • BRONCHO-PULMONAIRES • INFECTION URINAIRE • ESCARRE TRAITEMENT OBJECTIFS  Éviter le décubitus prolongé  Permettre le lever précoce et si possible la marche en appui précoce OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER OUVERT - Lames plaques monobloc à 130° AO ou à 95° - Vis plaques à compression DHS THS - ADJUVANTS: METHODES Greffe spongieuse du pilier médial Injection de ciment acrylique Adjonction de vis pour les fragments supplémentaires Valgisation immédiate et translation interne SARMIENTO Pénétration cervico-diaphysaire BIGA THOMINE OSTÉOSYNTHÈSE À FOYER FERMÉ Clou de ENDER avec verrouillage coulissant selon KEMPF -BITAR. Vis plaque dynamique (DHS) Clou GAMMA. Remplacement prothétique METHODES Vis-plaques •Fracture spiroïde déplacée •Réduction sanglante et vis plaque à compression •Résultat 2 ans après à l’ablation du matériel •Vis-plaque de Judet (Adultes jusqu’à 65 ans) Clous de Ender (sujets âgés) Clou Gamma Fracture sous- trochantérienne transverse déplacée Traitement par un clou trochantérien mais diastasis fracturaire important. Consolidation de la fracture après dynamisation du clou en enlevant la vis de verrouillage distale. Fracture sous-trochantérienne associée à une Ostéonécrose de la tête fémorale. Traitement par une prothèse totale de reconstruction. INDICATION COMMENT EN FINIR AVEC LES « FRACTURES QUI ANNONCENT LA MORT» Laurent de Varagine, Aphorismes de Chirurgie, XVI° siècle ? CONCLUSION SE DONNER LE TEMPS ET LES MOYENS D’UN BILAN PREOPERATOIRE EFFICACE POUR UNE INTERVENTION DANS LES MEILLEURES CONDITIONS « URGENCE PROGRAMMEE » SE DONNER LES MOYENS D’UNE REPARATION SOLIDE PERMETTANT UNE REPRISE RAPIDE DE LA MARCHE LES FRACTURES DU FEMURE PROXIMAL NE SONT PAS DES FRACTURES MAIS UNE MALADIE SE DONNER LES MOYENS DE LE COMPRENDRE PERMET DE NE PAS ACCEPTER LA FATALITE uploads/Ingenierie_Lourd/ 12-2-fracture-trochanterienne-pdf.pdf