La prothèse adjointe complète supra-implantaire mandibulaire : données actuelle

La prothèse adjointe complète supra-implantaire mandibulaire : données actuelles et protocole de réalisation Malgré la réduction de la perte des dents observée dans la plupart des pays industrialisés, le nombre de patients édentés complets s’accroît avec le vieillissement de la population. Le traitement de première intention reste, en particulier au maxillaire, le recours à la prothèse adjointe complète. Dr Thomas TOQUET n  Chirurgien dentiste n  Ancien interne des hôpitaux de Lyon n  Assistant hospitalo- universitaire Les quelques critiques que l’on peut émettre vis-à- vis des PACSI sont le surcoût, l’allongement de la durée de traitement, et la maintenance. Dans un premier temps, les facteurs décisionnels permettant de choisir parmi les différentes alterna- tives thérapeutiques face à l’édentement total man- dibulaire, sont abordées. Dans un deuxième temps, nous décrivons la démarche clinique à adopter pour la réalisation d’une PACSI avec des attachements axiaux ou une barre de conjonction. Pour conclure, nous abordons la maintenance de ces systèmes et les critères de décision entre attachements axiaux et barres. Généralités Différentes alternatives thérapeutiques Face à un édentement complet mandibulaire plu- sieurs solutions prothétiques sont envisageables : -  prothèse adjointe complète avec ou sans armature métallique ; -  PACSI à complément de rétention : attachements axiaux ou barres de conjonction ; -  PACSI avec barre/contre-barre ; - Prothèse fixée implanto-portée : bridge sur pilotis transvissé et bridge complet scellé sur faux-moi- gnons. Ces différentes options ne peuvent pas être proposées systématiquement à tous nos patients ; il convient de mettre en évidence lors de l’examen clinique pré- implantaire un certain nombre de facteurs décision- nels. Les facteurs décisionnels (Tableau n°1) Selon la solution retenue, l’encombrement en bou- che est très variable (présence ou non d’une prothèse complète, présence ou non d’une fausse gencive). La notion d’encombrement s’applique aussi au système de rétention choisi. La réalisation d’une barre de conjonction sur quatre implants nécessite un espace prothétique plus important que pour les boutons pres- sions. Le non respect de ce critère aboutit à la réalisa- tion d’une prothèse volumineuse et inconfortable. L a réhabilitation de l’édenté complet mandibu- laire par une prothèse complète traditionnelle est insatisfaisante lorsque l’on s’intéresse à la notion de « Service rendu ». Elle ne permet pas, entre autre, une réduction significative et prédictive de la morbidité associée à l’édentement complet. Les derniers consensus d’experts internationaux plaident pour le recours, en complément de rétention, à un nombre réduit d’implants symphysaires. Cette alter- native a, en effet, montré son efficacité, avec un taux élevé de survie implantaire et une satisfaction accrue des patients. Une PACSI est une prothèse adjointe complète recouvrant des implants. Les implants sont alors utilisés pour améliorer la rétention, et la stabili- sation de la prothèse. Depuis le symposium de McGill en mai 2002, la PACSI est considérée comme la thérapeutique de référence dans le traitement de l’édentement total mandibulaire (Fromentin O., 2003). Ce type de réhabilitation prothétique procure un avantage : n  Fonctionnel : phonation, mastication, qualité de vie, n  Psychologique : sécurisant n  Biologique : préservation osseuse n  Esthétique : compensation des anomalies squelet- tiques clinic FOCUS LE FIL DENTAIRE < < N°44 < juin 2009 26 PAC conventionnelle PACSI PACSI barre/ contre-barre Prothèse fixée implantoportée Confort Coût Hygiène bucco-dentaire Encombrement Maintenance professionnelle Dr Mathieu BRIOT n  Chirurgien dentiste n  Ancien interne des hôpitaux de Lyon Dr Patrick EXBRAYAT n  MCU-PH à la Faculté d’Odontologie de LYON Tableau 1 Tableau 1 : Les différentes alternatives thérapeutiques face à un édentement mandibulaire. L’entretien de ces systèmes prothétiques supra-im- plantaires peut parfois être difficile, notamment chez des patients âgés dont la dextérité et l’acuité visuelle sont diminuées. D’autres facteurs sont également à prendre en compte : 1.  Le décalage des bases osseuses : la gestion des classe II et III de Ballard est facilitée par la mise en place d’un minimum de deux implants permet- tant un montage prothétique respectant le soutien des tissus labiaux et cohérent avec les tests de phonation et de déglutition, mais à distance de la crête osseuse ; 2.  L’harmonie entre l’arcade supérieure et inférieure doit être respectée : une prothèse complète maxil- laire s’accorde mieux avec une PACSI mandibu- laire ; 3.  Pour des raisons biomécaniques, il est nécessaire de limiter l’alignement des implants supportant un bridge sur pilotis transvissé afin de créer un arc de contention et de permettre des extensions distales. La PACSI Démarche clinique La démarche clinique à adopter quelle que soit la solution prothétique retenue doit être standardisée (Diagramme n°1). Les attachements type boutons pression constituent un standard privilégié par la plupart des praticiens prothésistes. Ils représentent le meilleur rapport coût/bénéfice/sécurité/simplicité. Ce complément de rétention d’une PAT améliore grandement le confort du patient, mais ne constitue qu’un double ancrage pour une prothèse de quatorze dents. Indications des attachements axiaux et des barres Différents critères sont à prendre en compte pour choisir entre attachements axiaux et barres de conjonction. Ces principaux facteurs sont regroupés dans le tableau n°2. Réalisation PACSI avec attachements axiaux Lorsque les attachements boules ont été retenus, trois protocoles cliniques sont envisageables en fin de période d’ostéointégration (Fig. 1 à 4). Le choix du protocole dépend du degré d’adaptation de la PAT : 1.  Si la prothèse est bien adaptée et si la solidari- sation directe en bouche des parties femelles est envisageable : on parle de réfection partielle ; www.lefildentaire.com > 27 Diagramme n° 1 1 2 3 4 Fig. 1 : Contrôle du parallélisme des axes implantaires lors de la phase chirurgicale. Fig. 2 : Vue du site opératoire une fois la mise en place des fixtures implantaires. Fig. 3 : Orthopentomogramme de contrôle post-opératoire. Fig. 4 : Contrôle clinique à 4 mois post- opératoire. Critères Attachements axiaux Barres de conjonction Parallélisme des implants Stricte (tolérance 5 à 15°) Rattrapage d’axe possible Volume prothétique faible important Distance inter-implant indifférente Minimum 15 mm pour deux cavaliers Forme de l’arcade Indifférente Arcade antérieure rectiligne Position implantaire IL/C/PM Symétrique par rapport à l’axe médian Plutôt inciso-canine Tableau 2 Tableau 2 : Indications des attachements axiaux et des barres de conjonction clinic FOCUS LE FIL DENTAIRE < < N°44 < juin 2009 28 2.  Si cette prothèse nécessite un renouvellement inté- gral de la base en résine, on réalise une suremprein- te permettant une solidarisation des parties femelles au laboratoire et dans le même temps un rebasage de l’intrados : on parle de réfection totale ; 3.  Si cette prothèse est inadaptée, on réalise une nouvelle prothèse ainsi que la solidarisation des parties femelles dans le même temps. Réfection partielle de la base prothétique n  Positionner les attachements boules (Fig. 5) puis les parties femelles n  Evider l’intrados prothétique n  Contrôler l’espacement pour éviter une solidarisa- tion sous contrainte n  Positionner les carrés de digue (Fig. 6) n  Solidariser avec une résine autopolymérisable (Fig. 7) n  Finition et pose de la prothèse (Fig. 8) Ce protocole permet de plus de faire face à une désoli- darisation accidentelle ou au changement d’une partie femelle chez un patient déjà traité. Le principal incon- vénient de cette technique est l’utilisation de résine chémopolymérisable dont les propriétés mécaniques et la pérennité dans le temps sont limitées. Réfection totale de la base prothétique n  Positionner les attachements axiaux n  Évider l’intrados prothétique et éliminer les surex- tensions périphériques n  Contrôler l’espacement n  Appliquer l’adhésif approprié au matériau d’empreinte choisi n  Réaliser la surempreinte (Fig. 9) n  Repositionnent des analogues d’attachements dans l’empreinte n  Envoyer au laboratoire pour le rebasage et la mise en place des parties femelles Réalisation d’une nouvelle prothèse complète mandi- bulaire n  Empreinte primaire, vis de cicatrisation en place n  Confection d’un PEI fenestré n  Choix de la hauteur transgingivale des parties mâles (plateau supra-gingival de 1 mm) n  Empreinte secondaire en deux temps (empreinte ana- tomo-fonctionnelle puis de position implantaire) n  Traitement de l’empreinte et réalisation d’une base d’occlusion transvissée n  RIM teinte et empreinte antagoniste n  Montage en articulateur et montage esthétique n  Essayage primaire n  Polymérisation parties femelles en place n  Pose et activation (Fig. 10) Dans le cas où l’on souhaite réaliser une PACSI sur barre, la démarche clinique est identique (Fig. 11). Cependant, l’empreinte direct implant est alors obli- gatoire et l’ajustement de la barre doit être validé cliniquement (en bouche) lors d’une étape supplé- mentaire. 5 6 7 8 Fig. 5 : Mise en place des parties femelles des attachements axiaux. Fig. 6 : Mise en place de carré de digue pour limiter les fusées de résine. Fig. 7 : Solidarisation en occlusion. Fig. 8 : Contrôle de l’intrados prothétique. LE FIL DENTAIRE < < N°44 < juin 2009 30 clinic FOCUS Conclusion : synthèse des avantages et inconvénients des PACSI PACSI sur attachements axiaux Avantages n  Réalisation simple n  Entretien simple pour le patient n  Sustentation fibro-muqueuse préservée n uploads/Ingenierie_Lourd/ focus-clinic-prothese-adjointe.pdf

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