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Greffe de tissu adipeux (lipo-ﬁlling ou fat-grafting) P André Résumé. – La gref

Greffe de tissu adipeux (lipo-ﬁlling ou fat-grafting) P André Résumé. – La greffe de tissu adipeux ou « fat-grafting » est un procédé chirurgical simple mais délicat, qui nécessite, pour être efficace, d’appliquer certaines règles de prélèvement et d’injection. La technique est bien codiﬁée aujourd’hui et permet d’obtenir de bons résultats dans certains désordres esthétiques du visage ou après des lipoaspirations. Elle est également utile pour améliorer des lipodystrophies. La prise de greffe adipocytaire peut aller de 25 % à plus de 50 % après une seule séance. Il s’agit d’une greffe autologue qui évite les risques d’implantation d’un corps étranger. © 2000 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : greffe adipocytaire, lipo-ﬁlling, fat-grafting, liposuccion, correction des rides, lipodystrophies. Historique Les premières tentatives de transplantation de graisse sont anciennes. Déjà, en 1893, Neuber [19] publiait sa technique : prélèvement au bras de petits morceaux de graisse libre, suivi de transplantation sur le visage. En 1911, Bruning [5] décrit la première technique de réinjection à la seringue pour corriger des déformations secondaires à la rhinoplastie. Ces techniques furent délaissées au proﬁt des lambeaux graisseux qui devaient, en amenant un pédicule vasculaire, permettre un meilleur résultat. En 1950, Peer [22] publie ses résultats de transplantation de graisse, obtenant 50 % de volume persistant à 1 an. En 1953, Bames [4] est le premier à publier sa technique d’augmentation du volume des seins. Mais la véritable révolution arrive en 1974, avec la mise au point par Fischer [10] de la première technique de liposuccion, technique qui va d’abord évoluer sous l’inﬂuence de Yllouz [26], puis de Fournier [11]. Cette nouvelle technique permet d’obtenir facilement du tissu graisseux et en grande quantité. L’idée d’en réinjecter une partie est vite apparue. Cette idée est séduisante : il n’y a pas de risque allergique, il ne peut y avoir de transmission de protéines étrangères. C’est la méthode écologique par excellence. À partir des années 1980, de nombreux articles sont publiés. Les techniques présentées sont parfois très différentes, les résultats sont souvent contradictoires. Les médecins français furent parmi les premiers à s’intéresser à cette technique, mais pourtant, en France, elle n’a pas reçu l’accueil qu’elle mérite. Les dermatologues et chirurgiens plasticiens nord-américains ont compris le rôle bénéﬁque qu’elle pouvait jouer, et c’est en partie grâce à eux qu’elle s’est développée aujourd’hui. Pierre André : Ancien chef de clinique-assistant, attaché à l’hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal- de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France. Le terme de « lipo-ﬁlling », employé par beaucoup, devrait être remplacé par celui de « fat-grafting » qui correspond plus à la réalité, puisqu’il s’agit véritablement d’une greffe de tissu adipeux et non pas seulement d’un remplissage par de la graisse. Rappel physiologique La physiologie de la cellule graisseuse est complexe et encore imparfaitement comprise. L’adipocyte est une grosse cellule d’environ 80 µm, qui dérive d’une cellule mésenchymateuse indifférenciée qui se transforme en adipoblaste, puis en préadipocyte. L’adipoblaste stocke les graisses sous forme d’enclaves lipidiques, le préadipocyte rassemble ces inclusions lipidiques par coalescence et prend un aspect en forme de mûre (moruloïde), pour évoluer en adipocyte qui contient sa gouttelette centrale de lipides repoussant le noyau à la périphérie. Le poids des lipides contenus dans l’adipocyte représente 60 à 80 % du poids total, l’eau 5 à 30 %, et les protéines seulement 2 à 3 %. Les lipides sont, à 99 %, des triglycérides. Il n’existe que très peu d’acides gras libres, de diglycérides, de cholestérol et de phospholipides. Les adipocytes se regroupent pour former des microlobules. Ces microlobules se regroupent pour former les lobules secondaires, d’environ 1 cm de diamètre. Tous ces lobules sont séparés par des septa où passent les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Les échanges entre vaisseaux et cellules adipocytaires sont très étroits. Les hormones jouent un rôle important dans la régulation de la lipolyse. L’insuline d’origine pancréatique favorise la lipogenèse, l’adrénaline favorise la lipolyse en cas de stress ou d’effort. À la surface même des adipocytes, on a mis en évidence des récepteurs alpha- et bêta- adrénergiques. Le récepteur alpha bloque la lipolyse, alors que le récepteur bêta l’augmente. Selon les localisations graisseuses, il est possible que la répartition de ces récepteurs soit différente. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 50-330-C-10 50-330-C-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : André P. Greffe de tissu adipeux (lipo-ﬁlling ou fat-grafting). Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-330-C-10, 2000, 4 p. La quantité d’adipocytes semble être déterminée dans les premières années de notre vie. L’obésité relève le plus souvent d’hypertrophie adipocytaire, même s’il peut y avoir des obésités hyperplasiques plus fréquentes chez l’enfant. La multiplication adipocytaire peut se faire à partir des préadipocytes. Techniques La transplantation de tissu graisseux après une lipoaspiration est relativement simple et rapide et la réinjection se faisant à l’aide d’une aiguille ou d’une ﬁne canule, le risque cicatriciel est quasi nul. Plusieurs problèmes se posent : – comment peut-on préserver au maximum cette cellule si fragile ? – quelle est la meilleure zone donneuse ? – quelles sont les bonnes indications ? – quel est le volume à injecter et avec quelle technique ? – quel pourcentage du volume injecté survivra et pour combien de temps ? – enﬁn, s’il est possible de juger des résultats par simple observation, il est difficile d’analyser le mécanisme exact et notamment de conﬁrmer la prise de greffe du tissu adipeux. Dès l’apparition de la liposuccion, certains ont tenté de réinjecter la graisse obtenue. Le plus souvent, l’extraction graisseuse se faisait à l’aide d’un aspirateur chirurgical utilisant de grosses canules, et la réinjection se faisait par les mêmes canules. Le traumatisme cellulaire était très important et les résultats obtenus ne pouvaient qu’être comparés à un remplissage transitoire par des débris de tissu graisseux autologue. Fournier, dès 1985, insistait sur l’importance du prélèvement qui conditionne la prise partielle de la greffe de tissu adipeux. En effet, les analyses histologiques de graisse après extraction à la machine et après extraction à l’aiguille de 2 mm de diamètre montée sur une seringue montrent que les lobules graisseux semblent préservés avec l’aiguille, alors que ce n’est pas le cas avec l’aspirateur à pression maximale et les grosses canules [11]. Cependant, Pinski et Roenick [24] utilisent une canule de 3 mm reliée à un aspirateur et obtiennent de très bons résultats à long terme. Niechajev [21] conﬁrme l’importance d’une aspiration à basse pression en cas d’utilisation de la machine. Il obtient des résultats à long terme de plus de 50 % de persistance du volume injecté. Ses études histologiques conﬁrment la présence d’adipocytes et non pas seulement de ﬁbrose, la canule mousse utilisée était de 2,3 mm de diamètre, et il pense que pour obtenir le plus de chance de bonne prise de greffe, il faut injecter des cylindres graisseux de 3 mm de diamètre au maximum. Chacun insiste sur l’importance de la douceur du prélèvement : moins le tissu graisseux prélevé est manipulé, meilleure est la prise de greffe [20, 21, 24]. Trois zones de prélèvement sont habituellement proposées : la face externe de la cuisse (région trochantérienne), la hanche et l’abdomen. Ces trois localisations sont souvent le siège de lipodystrophies où l’activité lipolytique serait moins forte qu’ailleurs. L’abdomen est plus sensible et plus vascularisé que les autres zones qui lui sont donc préférées (le sang est un facteur favorisant l’inﬂammation et l’infection). Exemple de technique La zone donneuse choisie, une anesthésie locale est faite à la Lidocaïne Aguettantt ou Lidocaïne Adrénaline Aguettantt. Le prélèvement de graisse doit préserver l’intégrité des lobules graisseux ; il peut se faire à l’aide d’une aiguille ou d’une canule inférieure ou égale à 3 mm de diamètre, en sachant qu’il vaut mieux utiliser le même diamètre d’aiguille ou de canule pour l’injection. L’aiguille ou la canule de 2 mm de diamètre, montée sur une seringue de 10 mL, permet de travailler vite et facilement. Des mouvements de va-et-vient aspirent la graisse par l’intermédiaire de la dépression créée à l’intérieur de la seringue. L’aspirat contient à la fois du tissu graisseux et des sérosités sanguines. La seringue est alors placée verticalement (sur un porte-éprouvette) pour séparer les différentes fractions : en bas les liquides hématiques, au milieu le tissu graisseux, en surface de l’huile contenant des triglycérides (ﬁg 1). Ces différentes fractions sont séparées facilement (par la simple décantation ou par centrifugation), et l’on peut laver au sérum physiologique le contenu de la seringue pour obtenir une graisse très jaune et claire. Après une lipoaspiration, on peut recueillir la graisse pour la réinjecter, mais le risque de traumatisme et d’altérations adipocytaires est beaucoup plus grand. L’injection se fait quasi immédiatement, après avoir fait une anesthésie locale minimale pour ne pas traumatiser la zone receveuse. L’injection doit toujours être souple, délicate et rétrograde (ﬁg 2). Certains ont proposé de congeler le tissu graisseux pour le conserver, avant de le réinjecter ; les résultats seraient équivalents. Certaines zones, comme la glabelle et la région périorbitaire, sont à uploads/Ingenierie_Lourd/ greffe-de-tissu-adipeux-lipo-filling-ou-fat-grafting-pdf.pdf