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En-tête de l ? organisme demandeur DPCSMQ DMAOI Demande d ? approbation de modèle Dénomination du demandeur d ? approbation ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Siège social ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fax ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Personne s en charge du dossier d ? approbation de modèle Nom Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Titre Fonction ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Téléphone ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fax ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? E-mail ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Nature de la demande cocher la case correspondante ?? Initial ?? Révision extension ou modi ?cation ?? Renouvellement Monsieur le Directeur de la Protection du Consommateur de la Surveillance du marché et de la Qualité En ma qualité de ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? j ? ai l ? honneur de vous faire parvenir une demande d ? approbation de modèle de l ? instrument de mesure objet de l ? annexe I ci-joint conformément aux dispositions réglementaires en vigueur Veuillez trouver ci-joint les documents suivants Le formulaire en annexe I dûment renseigné et signé L ? engagement de la société de l ? annexe II Le dossier technique relatif à la présente demande d ? approbation de modèle conformément