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Année universitaire 2014/2015 - Université Joseph Fourier (UJF) Grenoble I - To

Année universitaire 2014/2015 - Université Joseph Fourier (UJF) Grenoble I - Tous droits réservés Circulation Extra-Corporelle et Chirurgie Cardiaque Pr Olivier Chavanon Master ISM Première opération réussie : plaie du cœur (1896, Rehn) O Chavanon – LADAF, 2014 Généralité - Historique Canal artériel (Gross,1938) Coarctation de l ’aorte (Crafoord,1944) « Bébés bleus » (Blalock-Taussig, 1944) O Chavanon – LADAF, 2014 Commissurotomie mitrale à cœur fermé (Bayley, 1948) O Chavanon – LADAF, 2014 Le cœur doit être arrêté pour effectuer la réparation • Arrêt cardiaque : lésions cérébrales irréversibles si l'arrêt cardiocirculatoire > 3 minutes en normothermie • 2 solutions : 1) Hypothermie : diminution du métabolisme Généralité - Historique O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Le cœur doit être arrêté pour effectuer la réparation • Arrêt cardiaque : lésions cérébrales irréversibles si l'arrêt cardiocirculatoire > 3 minutes en normothermie • 2 solutions : 1) Hypothermie : diminution du métabolisme 2) Machine cœur-poumon : remplace la fonction cardiopulmonaire Généralité - Historique O Chavanon – LADAF, 2014 1953 : Gibbon, fermeture d’une communication interauriculaire (CIA) O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Inventions, innovations et progrès techniques • Ventilation mécanique • Défibrillateur • Transfusion • Anticoagulants • Antibiotiques • Cardioplégie • IOS • Coronarographie • … • CEC : miniCEC, heartport… • Instrumentation • Anastomoses automatiques • Colles chirurgicales • Novoseven • Vidéo • Robot • Autogestion anticoagulants • … • Les techniques opératoires… O Chavanon – LADAF, 2014 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Cœurs Tous Gestes sauf rythmo Activité globale O Chavanon – LADAF, 2014 Activité CHU Grenoble 1990 - 2008 Activité CHU Grenoble 1990 - 2012 C oronaires Globales 0 100 200 300 400 500 600 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 O Chavanon – LADAF, 2014 Valves globales 0 50 100 150 200 250 300 350 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Activité CHU Grenoble 1990 - 2012 O Chavanon – LADAF, 2014 C hirurgie Aorte 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Activité CHU Grenoble 1990 - 2012 O Chavanon – LADAF, 2014 Euroscore global 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Gravité des patients O Chavanon – LADAF, 2014 Activité CHU Grenoble 1990 - 2008 Les voies d’abord O Chavanon – LADAF, 2014 Sternotomie • Définition : section médiane du sternum O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Sternotomie O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Autres voies d ’abord • Thoracotomies – postéro-latérale gauche : aorte descendante, C. mitrale – thoraco-phréno-laparotomie : aorte thoraco-abdominale – antéro-latérale droite : CIA – bithoracotomie antérieure : greffe bi-pulmonaire • Abords mini-invasifs – minithoracotomies vidéo-assistées – ministernotomies Intérêt de la thoracoscopie, robotique... • Prélèvements veineux saphènes – classiques, endoscopiques • Abords des vaisseaux fémoraux pour CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Valve mitrale isolée Chirurgie mitrale vidéo-assistée O Chavanon – LADAF, 2014 La Circulation Extra-Corporelle (CEC) O Chavanon – LADAF, 2014 Pompe Oxygénateur CEC O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Le but de la CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Le circuit de CEC O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 • Pompes – À galet : tube en U passé entre rotor et stator • Q = k (diamètre tube, vitesse rotation) • Risque aspiration d’air (embolie gazeuse), cavitation • Insensible à variation postcharge (surpression) • Récupérateurs, pompe principale (de moins en moins) Composants de la CEC O Chavanon – LADAF, 2014 – Centrifuge : effet vortex • Non occlusives • Traumatisme sanguin moins important • Sensible à la postcharge et précharge • Adaptation débit au retour veineux d’amont, pas de désamorçage – Sécurités • Filtre artériel • Asservissement niveau oxygénateur • Asservissement détecteur de bulles • Monitorage pression ligne artérielle Composants de la CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Composants de la CEC • Oxygénateurs – à bulles – (à membrane) – à fibres creuses ++ • Echangeur thermique O Chavanon – LADAF, 2014 • Filtres Réservoir veineux : chaussette (100 à 150  ) Aspirations : filtre à 30  Filtre artériel : 40  • Hémoconcentration Composants de la CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Limitation du risque embolique… O Chavanon – LADAF, 2014 Monitoring du patient • ECG • Saturation en O2 (SpO2) • BIS (index bispectral) • PA radiale • Plusieurs voies veineuses dont 1 VVC • Cathéter de Swan-Ganz + SvO2 (extraction d’O2) - AP = 75 % • Sonde urinaire avec sonde thermique • Sonde thermique oesophagienne • ETO O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Monitoring sur le circuit de CEC • débit de perfusion • débit des gaz disponibles à l’oxygénateur • température du sang ligne artérielle et veineuse • température de l’eau générateur thermique • pression partielle en oxygène du sang artériel • pression au niveau de la ligne artérielle • saturation veineuse (SvO2) sur la ligne veineuse • hémoglobine, hématocrite • gaz du sang artériel et veineux • détecteur de niveau bas réservoir veineux (alarme) • détecteur de bulles d’air ligne artérielle (alarme) alarmes à la fois sonores et visuelles O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 • Sternotomie • Ouverture et suspension du péricarde • Confection des bourses • Héparine : 300 UI/kg (Hémochron 400-500) • Canulations (liberté Scarpa) – 1 canule : aorte ascendante puis – 1 canule dans l'OD, – 2 (veines caves) si opération « à cœur ouvert » vérification : circuit, bulles, clamp, liberté de la ligne artérielle… – canule cardioplégie – décharge gauche ou « vent » Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Canulation artérielle O Chavanon – LADAF, 2014 Canulation veineuse : atrio-cave O Chavanon – LADAF, 2014 Double canulation OD Canulation veineuse : double canulation (VCI et VCS) O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 « Vent » ou « décharge » O Chavanon – LADAF, 2014 • Démarrage progressif de la CEC – débit continu • 2.5 l/mn/m² en normothermie • 1.8 l/mn/m² en hypothermie à 28°C – PA : 70 mm Hg • Gestion des résistances vasculaires – Vasodilatateurs – Vasoconstricteurs Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 • Refroidissement – diminue les besoins en O2 (6 % par degré) – à 28° les besoins en oxygène sont diminués de 50 % – hypothermie profonde: 18 °C (arrêt circulatoire max : 40 - 45 mn) – Précautions (refroidissement progressif et homogène) • Gradient t° eau échangeur – sang < 10 °C • Éviter t° sang artériel < 12 °C et > 38 °C • Gradient sang veineux/artériel < 4 °C • Refroidissement progressif : < 1 °C en 3 mn • Réchauffement progressif : < 1 °C en 3 mn • gradient t° rectale et t° œsophagienne < 10 °C Diminuer l’hématocrite… Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Figure 12-7 Nomogram relating oxygen consumption to perfusion flow rate and temperature. The small x’s indicate clinical flow rates used by Kirklin and Barrett-Boyes O Chavanon – LADAF, 2014 Relation between cerebral oxygen consumption and nasopharyngeal temperature during CPB at 2 L/min/m2 O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 • Clampage aortique et cardioplégie : – soluté riche en K+ – arrêt cœur en diastole (déséquilibre potentiels membranaires) • antérograde et/ou rétrograde • cristalloïdes ou sang • froid, chaud, tiède • intermittente, continue... geste chirurgical Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 Conduite d’une intervention sous CEC O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – LADAF, 2014 Cardioplégie antérograde O Chavanon – LADAF, 2014 Cardioplégie rétrograde O Chavanon – LADAF, 2014 O Chavanon – uploads/Litterature/ circulation-extra-corporelle-et-chirurgie-cardiaque.pdf