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- Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Item 243 : Hémorragie génitale chez la femme Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) Date de création du document 2010-2011 - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Table des matières Pré-Requis............................................................................................................................................. 3 OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 3 INTRODUCTION ................................................................................................................................ 3 I Quels sont les différents types d'hémorragies génitales ? ....................................................... 3 I.1 Les hémorragies génitales basses ...................................................................................... 4 I.2 Les hémorragies génitales hautes ..................................................................................... 4 I.3 Les ménorragies ................................................................................................................. 4 I.3.1 Rappel : règles normales ..................................................................................... 4 I.3.2 Saignements anormaux pendant les règles ....................................................... 4 I.3.2.1 Les ménorragies .................................................................................... 4 I.3.2.2 Les polyménorrhées .............................................................................. 4 I.3.2.3 Les hyperménorrhées ........................................................................... 5 I.3.2.4 Les macroménorrhées........................................................................... 5 I.3.2.5 Les pollakiménorrhées .......................................................................... 5 I.4 Les métrorragies ................................................................................................................ 6 II Quelle est la stratégie diagnostique de première intention en présence d'une hémorragie génitale survenant chez une femme jeune ?....................................................................................... 6 III Quelles sont les possibilités thérapeutiques en urgence ? ..................................................... 10 IV Quelles sont les causes hormonales à l'origine de ménométrorragies ? .............................. 11 V Quelle est la conduite à tenir en cas de métrorragies en postménopause ? ......................... 11 VI Quelle est la conduite à tenir en cas de métrorragies chez l'enfant ? .................................. 13 VII Annexes ................................................................................................................................. 14 Glossaire .............................................................................................................................................. 14 Bibliographie ...................................................................................................................................... 21 Recommandation ............................................................................................................................... 22 Abréviations ........................................................................................................................................ 22 - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - PRE-REQUIS Anatomie des organes génitaux internes et externes Physiologie du cycle menstruel Physiologie de l'endomètre Mécanismes des menstruations Histologie de l'utérus et du col utérin Modes d'action des hormones stéroïdes au niveau cellulaire Flore vaginale saprophyte et pathogène Virologie des HPV et actions cellulaires OBJECTIFS ENC : Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier son suivi. INTRODUCTION Les hémorragies génitales représentent un des motifs de consultation les plus fréquents en gynécologie. La première étiologie à rechercher chez la femme jeune est la grossesse. Le plus souvent ces hémorragies génitales sont liées à un trouble hormonal. I QUELS SONT LES DIFFERENTS TYPES D'HEMORRAGIES GENITALES ? Les hémorragies génitales sont les pertes de sang provenant de l'appareil génital féminin et extériorisées par l'orifice vulvaire et qui ne sont pas des règles normales. On distingue les hémorragies génitales suivantes. - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - I.1 LES HEMORRAGIES GENITALES BASSES Ce sont les saignements en provenance de la partie basse de l'appareil génital. On distinguera les hémorragies vulvaires, les hémorragies vaginales et les hémorragies cervicales. Pour ces dernières, il est classique de rattacher les hémorragies de la partie visible du col aux hémorragies génitales basses et les hémorragies de l'endocol (cf. glossaire) aux hémorragies génitales hautes. I.2 LES HEMORRAGIES GENITALES HAUTES Par définition ce sont les saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col. Il est habituel de classer ces saignements en fonction de leur survenue par rapport aux règles. I.3 LES MENORRAGIES Les ménorragies (cf. glossaire) s sont les saignements contemporains des règles. I.3.1 Rappel : règles normales La durée des règles normales se situe entre 3 et 6 jours et l'abondance entre 50 et 80 ml. Classiquement les règles sont plus abondantes les 3 premiers jours et moins abondantes ensuite. Le sang des règles normales est incoagulable. Règles normales I.3.2 Saignements anormaux pendant les règles I.3.2.1 Les ménorragies Ce sont les anomalies du cycle menstruel par augmentation de la durée ou de l'abondance des règles. Par définition les ménorragies concernent les patientes en âge de procréer et non enceintes puisque réglées. I.3.2.2 Les polyménorrhées Les polyménorrhées (cf. glossaire) sont les règles avec anomalies de la durée et de l'abondance. - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Polyménorrhées I.3.2.3 Les hyperménorrhées Lors d'hyperménorrhées (cf. glossaire), les règles sont de durée normale mais trop abondantes (> 80 ml). Hyperménorrhées I.3.2.4 Les macroménorrhées Lors de macroménorrhées (cf. glossaire), les règles sont trop longues mais d'abondance normale (> 6 jours). Macroménorrhées I.3.2.5 Les pollakiménorrhées Lors de pollakiménorrhées (cf. glossaire), les règles sont trop fréquentes, donc les cycles sont trop courts. Pollakiménorrhées - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - I.4 LES METRORRAGIES Par opposition aux ménorragies, les métrorragies (cf. glossaire) sont les hémorragies génitales hautes survenant en dehors des règles. On peut classer les métrorragies de différentes manières : Des hémorragies sans caractère cyclique voire des hémorragies provoquées par un contact (examen médical, traumatisme ou rapport sexuel) et des hémorragies cycliques dont trois aspects sont fréquents : les saignements vers le 14e jour au moment de l'ovulation, les saignements précédant les règles, souvent associés à un cortège fonctionnel plus complet du Syndrome PréMenstruel (cf. glossaire) (SPM) et directement liés à l'insuffisance lutéale (cf. glossaire) ou les saignements en période postmenstruelle sous forme de règles traînantes liées à la carence œstrogénique (cf. glossaire) en début du cycle. En réalité, il existe fréquemment des ménométrorragies (cf. glossaire) associant des saignements au moment des règles et en dehors des règles. II QUELLE EST LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE PREMIERE INTENTION EN PRESENCE D'UNE HEMORRAGIE GENITALE SURVENANT CHEZ UNE FEMME JEUNE ? Le premier réflexe est de rechercher une grossesse intra-utérine ou une pathologie du 1er trimestre de grossesse. Il faudra au minimum : vérifier la date des dernières règles, examiner la femme, doser les β-hCG, au moindre doute réaliser une échographie. Les étapes diagnostiques sont les suivantes (après avoir écarté le diagnostic de grossesse) : Interrogatoire : âge, antécédents familiaux : troubles de l'hémostase (cf. glossaire), antécédents médicaux et chirurgicaux : curetage, cœlioscopie (cf. glossaire) (GEU), fibrome (cf. glossaire), - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - antécédents gynéco-obstétricaux : âge des premières règles, troubles des règles, contraception actuelle, traitements en cours (hormonaux ou autres), fibrome, endométriose (cf. glossaire), DIU, salpingite (cf. glossaire) MST, caractères du saignement : circonstances d'apparition des saignements et leur relation chronologique avec les règles, ancienneté des troubles, date des dernières règles, mode de début, abondance, durée, calendrier…, signes de gravité : pâleur, malaise, douleurs vives => prise en charge urgente, signes d'accompagnement : douleurs, dyspareunie (cf. glossaire), leucorrhées (cf. glossaire). Examen clinique : général : témoin d'une anémie aiguë (TA, pouls, conjonctives) => prise en charge urgente, seins : tendus (grossesse ?), abdomen : souple ou météorisé (cf. glossaire), douleur provoquée, défense, contracture, masse abdominopelvienne, gynécologique : ■ Après une inspection de la vulve et du périnée, l'introduction du spéculum (cf. glossaire) permet une exploration du col utérin et la réalisation éventuelle du frottis de dépistage (en l'absence de saignement). On identifie sous spéculum l'origine et abondance du saignement. Les parois vaginales sont examinées au retrait du spéculum, ■ Toucher vaginal : Taille de l'utérus, douleur à la mobilisation, Perception des annexes, douleurs, empâtement, masse, Douleur et nodules au niveau du cul-de-sac de Douglas (cf. glossaire) ? ■ Dans certains cas un toucher rectal peut être nécessaire pour apprécier la face postérieure de l'utérus, les ligaments utéro-sacrés et le cul-de-sac de Douglas. Au terme de l'interrogatoire et l'examen clinique, il existe plusieurs situations : Une cause est évidente : DIU en cours d'expulsion ou endométrite (cf. glossaire) associée, Salpingite (cf. Item 88 : Infections génitales de la femme : Salpingites : http://umvf.univ- nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item88_2/site/html) - Support de Cours (Version PDF) - - © Université Médicale Virtuelle Francophone - Utérus fibromateux perçu cliniquement mais tous les fibromes n'entraînent pas des saignements (cf. Item 342 : Tuméfaction pelvienne chez la femme : Fibrome : http://umvf.univ-nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item342_2/site/html) Cancer du col utérin : col bourgeonnant, femme non suivie (cf. Item 147 : Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin : Tumeurs malignes du col utérin : http://umvf.univ- nantes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item147_2/site/html) NB. En cas de lésion cervicale visible le frottis cervical n'est pas indiqué. Il convient de faire une biopsie en vue du diagnostic anatomopathologique. Le plus souvent l'examen clinique permet de hiérarchiser les explorations paracliniques utiles au diagnostic. Bilan biologique (nécessaire pour éliminer le diagnostic de grossesse, quantifier une anémie ou rechercher un syndrome inflammatoire ou un trouble de la coagulation : NFS, groupe et rhésus, +/– hCG, +/– facteurs de coagulation), Échographie pelvienne et endovaginale : elle permet une exploration très précise de l'endomètre (cf. glossaire), de la cavité utérine, du myomètre (cf. glossaire) et des ovaires. Du fait de la simplicité de sa réalisation à tout moment du cycle et de son innocuité, il s'agit d'un examen de première intention qui fournit des éléments d'orientation pertinents pour les fibromes, les tumeurs annexielles et les polypes (cf. glossaire). Les examens anatomopathologiques : Le frottis cervical est un examen de dépistage. Il ne devrait pas être prélevé au cours d'un saignement qui peut en gêner l'interprétation. Il n'est pas indiqué en cas de lésion cervicale visible uploads/Litterature/ cours.pdf