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EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES I. — DENTS DE SAGESSE INFÉRIEURES INCLUSES Les d

EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES I. — DENTS DE SAGESSE INFÉRIEURES INCLUSES Les dents de sagesse inférieures, qu'elles soient incluses ou enclavées, provoquent au cours de leur évolution des accidents parfois très graves qui obligent à en pratiquer l'avulsion. Les phénomènes pathologiques et leur thérapeutique chirurgicale varient selon l'emplacement, la position et la forme de la dent. Normalement la troisième molaire, dite « dent de sagesse », se place sur l'arcade dentaire derrière et au contact immédiat de la deuxième molaire, en avant de la branche montante du maxillaire inférieur. Variétés topographiques et morphologiques La dent incluse se présente en position des plus variables que nous pouvons essayer de schématiser ainsi FIG. 1. - a et b, Dent en inclusion verticale; c, dent en inclusion oblique mésiale (ou antérieure); d, dent en inclusion horizontale mésiale (ou antérieure), couronne en avant; e, dent en inclusion oblique mésiale « inversée » (couronne en bas et en avant); f, dent en inclusion oblique distale (couronne en arrière); g, dent en inclusion horizontale distale (couronne en arrière); Ces diverses malpositions in situ sont indiquées en traits pleins; par opposition, l'emplacement des dents incluses en ectopie est schématisé par des traits interrompus h, dent en ectopie vers l'angle mandibulaire; i, dent en ectopie vers l'apophyse coronoïde; j, dent en ectopie vers le condyle; k, dent en ectopie vers le bord basilaire. Dent en position verticale. — Elle a son emplacement habituel : haute (1, a), basse (1, b), plus ou moins profonde suivant les cas simplement enclavée, sous-muqueuse en partie (fig. 2) incluse dans sa plus grande partie avec une seule partie antérieure sous-muqueuse en communication avec la cavité buccale (fig. 3); incluse en profondeur moyenne, avec trois à cinq millimètres de toit osseux, sa plus grande partie se projetant au-dessus du plan du canal dentaire (fig. 4); profondément incluse, avec un toit osseux de cinq millimètres à un centimètre, se projetant dans sa plus grande partie au-dessous du plan du canal dentaire (fig. 5). Dans ces cas, l'extrémité raçliculaire étant de plus en plus éloignée du point de départ de leur pédicule vasculo-nerveux, les racines prennent une forme de plus en plus courbe (thèse de Langard, Lyon, 1943). Dents en position « oblique mésiale ». — Leur axe étant oblique en haut et en avant de 30 à 80 degrés (fig. 1, c). La dent est plus ou moins enfouie dans le maxillaire depuis l'inclusion complète, un cuspide antérieur émergeant de l'alvéole sous la muqueuse (fig. 6), l'inclu- sion totale mais superficielle sous une mince lame corticale (fig. 7) jusqu'à l'inclusion profonde sous un « toit » osseux plus ou moins important (fig. 8). Selon ces éventualités, la couronne a tendance à buter contre la deuxième molaire au niveau de sa couronne, de son collet ou de sa racine. 122 EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES Dents incluses en position horizontale (axe à 90 degrés par rapport à la normale). — Elles sont plus ou moins profondes suivant le cas inclusion incomplète, cuspide postérieur émergeant de l'alvéole sous la muqueuse (fig. 1) : la dent se projette au-dessus du plan du canal dentaire; inclusion complète superficielle, totalement enfouie dans l'os, la face postérieure de la couronne recouverte par une mince corticale (fig. 2); inclusion plus ou moins profonde, avec un toit de deux à dix millimètres (fig. 3). Dans les cas extrêmes, une grande partie de l'image de la dent se projette sous le canal dentaire. Selon ces éventualités, la couronne (face triturante) a tendance à être en contact avec la couronne, le collet, la racine distale de la deuxième molaire. Dents incluses en position oblique mésiale inversée. — Leur axe oblique en bas et en avant, entre 90 et 120 degrés et plus; elles peuvent être plus ou moins enfouies dans l'os inclusion incomplète, une partie de la face postérieure de la couronne émergeant sous la muqueuse (fig. 4) ; inclusion complète superficielle, avec un toit osseux de un à deux millimètres (fig. 5); inclusion complète profonde, avec un toit osseux de cinq millimètres et plus (fig. 6). La plupart de ces dents dont le pédicule est « élongé » ont des racines à courbure inversée par rapport à la normale (courbure de Capdepont). Dents incluses obliques distales. — Leur couronne est basculée vers l'arrière; leur inclusion peut être plus ou moins profonde (fig. 7). La plupart des dents que nous avons décrites présentent des difficultés d'extraction dues surtout à la malposition de la couronne et, accessoirement, des racines : obstacle coronaire. Il existe, par ailleurs, des dents qui, en plus de l'obstacle coronaire ou global, créent des difficultés supplémentaires en raison de la forme particulière et de la position de leurs racines dents incluses à racines courbes et convergentes, dites « barrées », enserrant un septum osseux épais (fig. 8); dents incluses à racines courbes divergentes (fig. 9); dents incluses à racines très longues, très fortes et très courbes (selon la règle) (fig. 10); dents incluses horizontales à racines inversées « en bec d'aigle » (G. Ginestet) (fig. 11). Toutes ces dents opposent donc à l'extraction un obstacle radiculaire. Exceptionnellement, on peut observer deux molaires incluses horizontales en tête-bêche, en contact par la face triturante de leur couronne (fig. 12). 124 EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES Technique générale de l'extraction Nous prenons comme type la dent de sagesse incluse, la plus fréquemment rencontrée, dont l'extraction offre quelques difficultés, la dent incluse en position oblique mésiale peu profonde. Les principes généraux que nous adoptons sont valables pour toutes les dents de sagesse inférieures incluses, avec quelques variantes que nous indiquerons pour les diverses variétés décrites. ANESTHÉSIE. - On pratique l'anesthésie régionale à l'épine de Spix (voir p. 95, fig. 2 et 3) que nous complétons le plus souvent par une anesthésie locale, surtout pour « ischémier » la région. En cas de trismus gênant, nous pratiquons une anesthésie massétérine de Bercher (p. 91, fig. 7 et p. 95, fig. 1) ou un attouchement de la région du ganglio-sphéno-palatin (p. 91, fig. 4). INCISION. - On fait une incision en baïonnette à branches longitudinales de deux à trois centimètres : l'une face au bord interne du trigone, partant de la base du pilier et allant jusqu'à l'angle postéro-interne de la deuxième molaire; l'autre partant de l'angle postéro- externe de cette dent et se dirigeant obliquement en avant vers la ligne oblique externe; une branche transversale les réunit longeant la face postérieure de la deuxième molaire (fig. 1, a, b, c). Libération du lambeau muqueux, à la rugine longue et fine (p. 81, fig. 1 ou 3), avec précaution, pour ne pas déchirer la muqueuse. Manier la rugine en gardant le contact osseux, en « dédolant » jusqu'à découverte complète de la zone osseuse recouvrant la dent dont la position, la forme et les rapports ont été précisés par les radiographies (fig. 2). A ce moment charger le lambeau (fig. 3) et le récliner en dehors à l'aide d'un écarteur approprié (p. 75, fig. 3 et 8). TAILLE D'UN VOLET OSSEUX. - Préparer par une série de trous de fraise (ronde lancéolée de Thomas, no 7 ou 8) un tracé ovoïde parallèle à l'axe de la dent (trous séparés par deux à trois millimètres) (fig. 3). Ces trous sont réunis par des traits de fraise à fissure no 6 ou 7, ou au burin. Soulever le volet ainsi tracé au ciseau-burin frappé (p. 81, fig. 5); détruire le tissu spongieux sur toute l'aire découverte, à la fraise ronde, au ciseau ou à la gouge frappée (p. 81, fig. 6) jusqu'à découverte de la couronne. Dégager la totalité de la couronne et le début de la racine (face distale) en insistant à ce niveau pour détruire assez de tissu osseux sur le dos de la dent pour permettre son redressement ultérieur (fig. 4, a); libérer discrètement à la fraise (ou au ciseau) les flancs externe et interne de la dent, ou, mieux, à la fraise à fissure faire une tranchée externe profonde et nette jusqu'à mi-hauteur de la dent pour permettre le passage et l'appui d'un élévateur (fig. 5, b et 6, a). Toutes ces manœuvres peuvent être faites à la fraise «à fissure » comme nous l'a appris notre maître Bercher, à une époque où nous ne disposions pas des fraises excellentes que les fabricants mettent actuellement à notre disposition. 126 EXTRACTIONS DES DENTS INCLUSES A ce stade la dent est dégagée sur son flanc externe par la tranchée creusée à la fraise, sur sa face postérieure, par la résection du dos osseux. Elle pourrait être basculée vers l'arrière et en dedans, mais pour la soulever, il faut creuser en avant et au ras de la couronne un puisard, avec une fraise ronde lancéolée no 8; un élévateur introduit du côté vestibulaire dans ce puisard, prenant point d'appui sur son bord antérieur, redressera la dent en la soulevant. Il est possible de la luxer en dedans avec un élévateur coudé introduit dans la tranchée externe et prenant point d'appui sur son bord externe. La cavité, débarrassée des débris osseux uploads/Litterature/ extraction-de-3e-molaire.pdf