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Nom :………………………………………… Prénom(s):.…………………………………… ………………………………………………... Tel.:…………………………………………… E-mail:………………………………………… Objet: Demande d’inscription en ………… ……………………………………………….. Monsieur le Recteur, J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance mon inscription à la ………... ………….……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. (Le niveau d’études, la filière de formation et l’établissement.) Dans l’attente d’une suite favorable, je vous prie d’agréer, Monsieur le Recteur, l’expression de mes sentiments respectueux. Date et signature Avis de l’établissement : Avis favorable Avis défavorable Observations : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Avis de l’établissement : Avis favorable Avis de favorable Observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… À Monsieur le Recteur, Président du Conseil d’Université de l’Université Saint Thomas d’Aquin (USTA) Réservé à l’administration Avis de la commission : Avis favorable Avis défavorable Observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Décision du Recteur : Accepté Refusé Observations : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 06 BP 10212 Ouagadougou 06 – Burkina Faso - Tel: +226 25 40 77 88/99 – www.usta.bf - info@usta.bf Université Saint Thomas d’Aquin Etablissement Privé - Autorisation d’ouverture accordée par l’arrêté N°2004/141/MESSRS/SG/DGESRS/DES du 20 juillet 2004 ANNEE UNIVERSITAIRE 2019 – 2020 I) INSCRIPTION ADMINISTRATIVE (Cochez la case correspondant à votre situation) Première inscription Réinscription (Les inscriptions dans les classes intermédiaires sont possibles sauf en médecine hors LMD). NOM: ………………………………………………...…NOM d’épouse……………………………………………………… (En majuscules) Prénom(s) : ………………….…..…………..………….…...................................................................................................... (Ecrire entièrement sans abréviation) Date de naissance : ..................................Lieu de naissance : ……………………………Pays……………………………….. Genre : F M Nationalité :………………….Situation matrimoniale : ……………………Religion …..……………… Téléphone : Fixe :…………………..…. Portable :………………………….E-mail :……………..…………............................ NOM des parents : Père :………………………………………...………. Mère :……….………………………………………. Contacts des parents : Tél :……………………………….…E-mail :………………………………………………………….… Profession des parents (vivants) : Père :………………………………………...Mère :………………………………………… Personne à contacter en cas d’urgence : NOM & prénom(s): ……………………………………N° de tél : ………………… NB : Frais du dossier de la première inscription : 3 000f CFA pour le 1er cycle (licence). Frais annuels d’inscription et de scolarité : montants et modes de règlement (cocher l’option choisie) : 1ère INSCRIPTION : Pièces à fournir : REINSCRIPTION : Pièces à fournir : Formulaire de demande d’inscription adressée à M. le Recteur (précisant la nature des études envisagées) Formulaire de demande de réinscription adressée à M. le Recteur (précisant la nature des études) Formulaire d’inscription et du cursus scolaire et universitaire (à retirer à l’USTA et à remplir) Formulaire de réinscription et du cursus universitaire (à retirer à l’USTA et à remplir) Formulaire d’engagement (à retirer à l’USTA et à remplir) Formulaire d’engagement (à retirer à l’USTA et à remplir) Extrait d’acte de naissance ou jugement supplétif Extrait des résultats antérieurs : relevés de notes et attestation s’il y a lieu Photocopies légalisées des pièces suivantes : Une (1) photo d’identité récente (indiquer vos noms, prénom (s), tél et filière au verso) *Carte d’identité ou passeport Une (1) enveloppe pochette format A4 vierge contenant l’ensemble du dossier *Diplômes requis (bac ou équivalent ou diplômes de l’enseignement supérieur) Copie du relevé de notes du bac pour les nouveaux bacheliers en 1ère année du 1er cycle. Pour les autres, l’ajout des relevés de notes des niveaux d’études supérieures est obligatoire. Deux (2) photos d’identité récentes (indiquer vos NOM(S), prénom (s), tél. et filière au verso) Une (1) enveloppe pochette format A4 vierge contenant l’ensemble du dossier ETABLIS- SEMENTS DIPLOMES PREPARES CLASSES OU NIVEAUX D’ETUDES CHOIX DE LA MODALITE DE PAIEMENT (FRANCS CFA) Au comptant Mensualités Nationaux Non nationaux 1erversement Novembre Décembre Janvier FSJP / FASEG Licences en sciences juridiques, économiques et de gestion L1 L2 415 000 465 000 265 000/315 000 50 000 50 000 50 000 L3 430 000 480 000 280 000/330 000 50 000 50 000 50 000 ISMT Licence prof. en finance- comptabilité-audit et licence en Gestion commerciale -marketing L1 415 000 465 000 265 000/315 000 50 000 50 000 50 000 L2 445 000 495 000 295 000/345 000 50 000 50 000 50 000 L3 495 000 545 000 345 000/395 000 50 000 50 000 50 000 FSDS Doctorat de médecine PCEM1 550 000 650 000 325 000/425 000 75 000 75 000 75 000 PCEM2 558 500 658 500 333 500/433 500 75 000 75 000 75 000 DCEM1 DCEM2 DCEM3 588 500 688 500 363 500/463 500 75 000 75 000 75 000 DCEM4 723 500 823 500 498 500/598 500 75 000 75 000 75 000 TCEM 645 000 745 000 420 000/520 000 75 000 75 000 75 000 Doctorat de Pharmacie L1 L2 750 000 850 000 400 000/500 000 175 000 100 000 75 000 L3 M1 M2 D1 850 000 900 000 500 000/550 000 175 000 100 000 75 000 FAST Licences en productions animales, en sciences biomédicales et en agronomie L1 L2 430 000 480 000 280 000/330 000 50 000 50 000 50 000 PA : L3 525 000 575 000 375 000/425 000 50 000 50 000 50 000 SB : L3 563 500 613 500 413 500/463 500 50 000 50 000 50 000 FSHS Licence en philosophie L1 L2 365 000 215 000 50 000 50 000 50 000 L3 390 000 240 000 50 000 50 000 50 000 Montant en gras et souligné = montant des Non nationaux 1.1. IDENTIFICATION DE L’ETUDIANT 1.2 CONSTITUTION DU DOSSIER 1.3. REGLEMENT DES DROITS UNIVERSITAIRES Partie réservée à l’Administration Fiche L 06 BP 10212 Ouagadougou 06 – Burkina Faso - Tel: +226 25 40 77 88/99 – www.usta.bf - info@usta.bf Université Saint Thomas d’Aquin Etablissement Privé - Autorisation d’ouverture accordée par l’arrêté N°2004/141/MESSRS/SG/DGESRS/DES du 20 juillet 2004 ANNEE UNIVERSITAIRE 2019 - 2020 II) INSCRIPTION PEDAGOGIQUE 1ère Inscription Réinscription (Cochez la case correspondante à votre situation) Diplômes préparés Etat des semestres validés et non validés Je m’inscris pour les années suivantes : Doctorats S1 S2 S3 S4 S5 S6 4ème année 5ème année 6ème année 7ème année V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V Médecine Pharmacie V : Validé N/V : Non validé Nota Bene: 1. Les dossiers d’inscription ou de réinscription doivent être déposés dans les délais requis. 2. Aucune photocopie ne sera faite par les services de scolarité et tout dossier incomplet sera rejeté. 3. L’admission est prononcée au vu des dossiers présentés et des notes obtenues. Consultation des résultats par voie d’affichage et sur le site web : www.usta.bf. 4. Les montants ci-dessus fixés incluent déjà les frais d’inscription de trente-cinq mille (35 000) f CFA. Ceux de la médecine incluent aussi les frais de participation aux stages. Aucune somme versée ne sera remboursée. 5. Pour être admis à se présenter à un examen, les candidats doivent avoir procédé, dans les délais requis, aux formalités d‘inscription administrative et pédagogique auprès de la scolarité. Ils doivent, OBLIGATOIREMENT, avoir acquitté leur écolage (frais d’inscription et de scolarité) afin d’obtenir leur carte d’étudiant et d’être autorisés à composer lors des examens et contrôles continus. Je m’engage à être assidu(e) aux enseignements (cours magistraux, travaux dirigés et travaux pratiques) programmés pour ma formation. Lieu et date : ……………………………..……NOM : …………..…………..…… Prénom(s) : ……………………………...…… Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Réservé au Rectorat Accepté : OUI : NON Motif (s)du refus : ……………………………………………………………………………………………………… Diplômes préparés Etat des semestres validés et non validés Je m’inscris pour les semestres suivants : Licences S1 S2 S3 S4 S5 S6 V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V V N/V Licence en Sciences Juridiques et Politiques : opt. droit privé Licence en Sciences Juridiques et Politiques : opt. droit public Licence en Sciences Economiques et de Gestion : opt. EGEO Licence en Sciences Economiques et de Gestion : opt. MGD Licence en Sciences Economiques et de Gestion : opt. EAE Licence en finance- comptabilité-audit Licence en Gestion commerciale -marketing Licence en productions animales Licence en Agronomie Licence en sciences biomédicales Licence en philosophie Formations proposées Etablissement Privé - Autorisation d’ouverture accordée par l’arrêté N°2004/141/MESSRS/SG/DGESRS/DES du 20 juillet 2004 Université Saint Thomas d’Aquin 06 BP 10212 Ouagadougou 06 – Burkina Faso - Tel: +226 25 40 77 88/99 – www.usta.bf - info@usta.bf CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE PREMIERE INSCRIPTION ANNEE UNIVERSITAIRE 2019- 2020 I. IDENTIFICATION NOM: ……………………………………………………….NOM d’épouse …………….…..………………………………… (En majuscules) Prénom(s) :…….………………..………………………………………………………………………………………………… (Ecrire entièrement sans abréviation) Date de naissance : ..................................Lieu de naissance : ……………………………Nationalité : ……………………………………………….. Genre : F M Situation matrimoniale : ………………… Religion …..……………….......... Téléphone : Fixe :………………….…. Portable : ………………………..E-mail :……………..…………................................. (+indicatif) II. ETUDES II.1. SECONDAIRES Années Classes Etablissement(s) Diplômes ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… Baccalauréat : Série :…………….. Année d’obtention : ……………………. Mention :………………………… Lieu d’obtention du baccalauréat : Province…………………..….. Région :……………………… Pays : ……….…………. II.2. SUPERIEURES (commencer par le diplôme le plus récent) Néant Années Classes Etablissement(s) Diplômes ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… ……./……. …………………….. …………………………………………………….. …………………… Explications si interruption du cursus ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je certifie sur l’honneur vraies et complètes les déclarations ici faites. Lieu et date : ……………………………………………………………………………..………………… Signature uploads/Litterature/ lic-fic.pdf