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Numéro de candidature Si vous avez fait une pré-inscription ou une candidature

Numéro de candidature Si vous avez fait une pré-inscription ou une candidature sur internet, indiquez votre numéro de candidature : N°_____________________________ Numéro d’étudiant Si vous avez déjà été inscrit à l’Université de Franche-Comté, indiquez votre numéro d’étudiant : N°_________________________ DOSSIER D’INSCRIPTION année universitaire 2019-2020 • Diplômes de fin d’études secondaires : Êtes-vous titulaire (répondez à l’aide de l’ANNNEXE 1) : - d’un Baccalauréat français (nouvelle série depuis 1995) ? oui non - d’un Baccalauréat français (ancienne série avant 1995) ? oui non - d’un diplôme français permettant l’accès à l’enseignement supérieur ? oui non - d’un diplôme étranger de fin d’études secondaires ? oui non - d’aucun diplôme permettant l’accès à l’Enseignement supérieur ? oui non • Si vous êtes titulaire d’un baccalauréat délivré par l’État français : DIPLÔME PRÉPARÉ en 2019-2020 : Série et spécialité : __________________ Code : Mention : Année d’obtention : Utilisez la liste des codes bacs en annexe 1 Inscrivez 2018 pour 2017-2018 Établissement d’obtention du baccalauréat ou du diplôme d’accès à l’enseignement supérieur : LY-Lycée 00-Université Autre Nom de l’établissement et ville :____________________________________________ N° du département : si établissement français à l’étranger, codez 099 Code établissement : Les zones grisées sont à remplir par l’administration 4-BACCALAURÉAT DÉLIVRÉ PAR L’ÉTAT FRANÇAIS OU AUTRES DIPLOMES DE FIN D’ETUDES SECONDAIRES 1-ÉTAT CIVIL Nom de naissance : ________________________________ Nom d’usage (marital) : ________________________________ 1er prénom : _______________________ 2e prénom : _____________________ 3e prénom : _____________________________ Identifiant National Étudiant (INE) : INE obligatoire pour tout étudiant depuis 1995 (figurant sur la carte étudiant) ou BEA obligatoire pour les bacheliers depuis 1995 (figurant sur le relevé de notes du bac) Né(e) le : Ville de naissance : _____________________ Numéro du département français de naissance : ____ ou pays de naissance : _______________________ Sexe : féminin masculin Nationalité : __________________________________________ 2-SITUATION FAMILIALE ET MILITAIRE Situation familiale : Nombre d’enfants à charge de l’étudiant : __________ Si vous êtes porteur d’un handicap, précisez lequel :_______________________________________________________ (Consultez la charte des régimes spéciaux d’études sur le site de l’université) Situation militaire : 0- Étudiants étrangers 6- Recensé (-18 ans) 7 - Participation à la journée Défense Citoyenneté (JDC) 3- Exempté JDC ou JAPD 9- Plus de 25 ans 8- En attente de l’attestation de recensement 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec enfant(s) 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant - dans l’enseignement supérieur français (BTS, CPGE, écoles d’ingénieurs, Universités y compris IUT) : - en université publique française : - à l’Université de Franche-Comté : et le nom de l’université publique française de votre 1re inscription : 3-ANNÉE DE PREMIÈRE INSCRIPTION exemple : inscrivez 2019 pour 2019-2020 Quelle est l’année de votre première inscription ? 1 Êtes-vous répertorié sur la liste ministérielle des sportifs de haut niveau ? Si oui, précisez le sport : ____________________________________________________ (Consultez la charte des sportifs de haut niveau universitaire (SHNU) sur le site de l’université) 8- SPORTIF DE HAUT NIVEAU • Catégorie socio-professionnelle de l’étudiant : Quelle sera votre catégorie socio-professionnelle en 2019-2020 ? (Précisez le libellé en toutes lettres et le code CSP en vous référant à l’annexe 2) 7- CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE T emps complet T emps partiel : > à 150 h par trimestre ou 600 h par an T emps partiel : < à 150 h par trimestre ou 600 h par an Quel sera le type d’emploi exercé en 2019-2020 ? Dispositifs de conversion (congés individuels de formation) Emploi inférieur à 1 mois Emploi > 1 mois ou < à 6 mois Emploi > 6 mois Assistant d’éducation Étudiant rémunéré au titre de ses études (interne médecine, contrat doctoral, ATER, convention CIFRE) Étudiant rémunéré au titre de ses études en tant que fonctionnaire stagiaire, militaire Étudiant apprenti professeur (EAP) • Catégorie socio-professionnelle des parents : Quelle est la catégorie socio-professionnelle du parent référent au sens de l’INSEE (Précisez le libellé en toutes lettres et le code CSP en vous référant à l’annexe 2). Quelle est la catégorie socio-professionnelle du second parent ou tuteur (Précisez le libellé en toutes lettres et le code CSP en vous référant à l’annexe 2). 1 - 2 - 3 - B - C - D - E - I - H - K - L - Quelle sera votre quotité travaillée du 1er septembre 2019 au 31 août 2020 ? 6- RÉGIME D’INSCRIPTION (Contactez le service Formation continue si vous cochez « oui » en réponse à l’une de ces questions) Êtes-vous demandeur d’emploi inscrit à Pôle emploi ? Êtes-vous bénéficiaire d’un minima social (RSA, ATA, AAH…) ? Travaillez-vous ou avez-vous travaillé 4 mois minimum au cours des 28 derniers mois ? En 2018-2019, étiez-vous en contrat de professionnalisation ou en contrat d’apprentissage ? En 2019-2020, allez-vous signer un contrat de professionnalisation ? En 2019-2020, allez-vous signer un contrat d’apprentissage ? En 2019-2020, vous inscrivez-vous à l’université dans le cadre d’un congé de formation (CIF, CFP, congé de reclassement, de conversion…) ? En 2019-2020, vous inscrivez-vous à l’université dans le cadre de votre activité professionnelle ? 1-Formation initiale 5-Formation continue hors contrat de professionnalisation* 3-Apprentissage 6-Contrat de professionnalisation* 4-Reprise d’études non financée sans convention (si interruption des études durant 2 ans au moins) Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Régime d’inscription : Statut : (reportez-vous au tableau « Statuts et leurs fonctionnalités Apogée ») (*sur consigne du service Formation continue) E-Programme échange international Arrivée H-Hébergé (étudiant d’un établissement co-accrédité) A-Auditeur libre 5-ADRESSE Adresse fixe (ou adresse des parents) Bâtiment, résidence, chez : __________________________________________________________________________ N° et libellé voie : ________________________________________________________________________________________ Complément commune, lieu dit : ____________________________________________________________________________ Code postal : Commune : ____________________ Pays : _________________ T él. :__________________ Adresse pour l’année en cours (si différente de l’adresse fixe) Bâtiment, résidence, chez : ________________________________________________________________________________ N° et libellé voie ________________________________________________________________________________________ Complément commune, lieu-dit : ____________________________________________________________________________ Code postal : Commune : _____________________ Pays : _______________ tél. : ___________________ Tél. portable étudiant : _______________ Coordonnées électroniques ___________________________________________ Type d’hébergement pour l’année en cours : 1 - Résidence universitaire CROUS 2 - Foyer agréé 4 - Domicile parental 5 - Logement personnel (hors chambre étudiant) 6 - Chambre étudiant hors CROUS 7 - Autre 2 Oui Non Vous inscrivez-vous dans le cadre d’un échange international ? Oui Non Si oui, précisez s’il s’agit d’un départ de France ou d’une arrivée en France Départ (Envoi) Arrivée (Accueil) Cochez le nom du programme ou de l’accord inter-universitaire dont vous bénéficiez ? AIU (Accords Inter-Universitaires) SANS inscription au diplôme AIU (Accord Inter-Universitaire) AVEC inscription au diplôme (dont Cotutelle de thèse) Erasmus + SANS inscription au diplôme Erasmus + AVEC inscription au diplôme Erasmus + MIC SANS inscription au diplôme Erasmus + MIC AVEC inscription au diplôme ISEP BCI (ex CREPUQ) Pays : _______________________________________ Établissement d’accueil (si vous partez) ou d’origine (si vous arrivez) : 11- Échanges internationaux Aide au mérite (CROUS) Aide d’accompagnement à l’entrée dans l’enseignement supérieur (CROUS) Convention CIFRE Bourse de mobilité internationale pour étudiants étrangers, autre que Bourse d’un gouvernement étranger (BGE) Bourse de mobilité Victor Hugo pour étudiants étrangers Allocation de recherche Contrat doctoral Autre soutien financier aux doctorants Salaire ou revenu professionnel Ressources des parents ou du conjoint Allocation chômage Allocations de formation (congé de formation, AREF, CIF, DIF, plan de formation, rémunération des stagiaires, etc…) 9-AIDE FINANCIÈRE POUR VOS ÉTUDES Parmi les aides financières suivantes, cochez, s’il y a, celle dont vous bénéficiez ? K - 2 - C - Q - R - A - 1 - T - S - P - F - Y - N° de l’attestation de contribution à la vie étudiante (CVEC) : Indiquez les 5 premières lettres (de votre nom) qui figurent sur l’attestation de CVEC : 10 - Contribution de vie ÉTUDIANTE ET DE CAMPUS Lycée Université autre que l’Université de Franche-Comté (UFR, IUT et autres instituts ou ESPE et autres écoles intégrés) BTS (Section de T echnicien Supérieur de lycée) CPGE (Classe Prépa. Grandes Écoles de lycée) École de commerce École d’ingénieur Enseignement privé supérieur Établ. enseignement supérieur art/culture Établissement formation médicale Établ. préparant aux fonctions sociales Établissemement préparant aux carrières administratives, juridiques École Normale Supérieure EHESS École d’architecture IUFM non intégré à une université Autres écoles ou cursus Université de Franche-Comté CNED ou autre établissement d’enseignement à distance (EAD) Nom de l’établissement : _______________________________________________________ Code département : ou pays : Année (si établissement à l’étranger) inscrivez 2019 pour 2019-2020 Code département : ou pays : (si établissement à l’étranger) 12- DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ Quel est le type de dernier établissement que vous avez fréquenté ? - Si c’est un établissement étranger : 10 - Établ. étranger enseignement supérieur - Si c’est un établissement français : L Y - 00 - 01 - 02 - 03 - 04 - 05 - 06 - 07 - 08 - 09 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15 - 16 - 17 - Enseignement secondaire français (y compris par correspondance) BTS IUT CPGE (Classe Prépa. Grandes Écoles) École d’ingénieur (universitaire ou non) Enseignement supérieur à distance uploads/Litterature/ ufc-dossier-inscription-2019-pages.pdf