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UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS - SUD UNIVERSITE PARIS VII - Deni

UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS - SUD UNIVERSITE PARIS VII - Denis DIDEROT École doctorale 400, Savoirs scientifiques Épistémologie, histoire des sciences, didactique des disciplines 2011 - 2012 N° attribué par la bibliothèque THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR DE L’UNIVERSITÉ PARIS XI Spécialité : Éthique, sciences, santé et société Présentée et soutenue publiquement par Florence PORRETTA GRUAT Le 19 juin 2012 LE SOIN COMME ÉTHIQUE L’épistémologie morale à la recherche d’un nouveau paradigme à l’hôpital Directeur de thèse : Emmanuel HIRSCH JURY Pr. Didier SICARD, Professeur de médecine, Professeur émérite à l’Université Paris Descartes, Président d’honneur du Comité Consultatif National d’Éthique, Président du Jury. Pr. Emmanuel HIRSCH, Directeur de l’Espace éthique de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris et du Département de recherche en éthique de l’Université Paris-Sud, Directeur de thèse. Pr. Élisabeth G. SLEDZIEWSKI, Philosophe, Maître de conférence de science politique, Université de Strasbourg, Membre du département de recherche de l’Espace éthique de l’Assistance des Hôpitaux de Paris, Université Paris Sud (EA 1610), Rapporteur. Dr. Grégoire MOUTEL, Praticien hospitalier, Maître de conférence des Universités, Discipline médecine légale et éthique médicale, Université Paris René Descartes, Rapporteur. Pr. Armelle DEBRU, Professeur émérite d’histoire de la médecine à l’Université Paris René Descartes. M. Alain CORDIER, Membre du collège de la Haute Autorité de Santé, Membre du Comité Consultatif National d’Éthique, ancien Directeur général des hôpitaux de l’AP - HP. UNIVERSITÉ PARIS XI FACULTÉ DE MÉDECINE PARIS - SUD UNIVERSITE PARIS VII - Denis DIDEROT École doctorale 400, Savoirs scientifiques Épistémologie, histoire des sciences, didactique des disciplines 2011 - 2012 N° attribué par la bibliothèque THESE Pour obtenir le grade de DOCTEUR DE L’UNIVERSITÉ PARIS XI Spécialité : Éthique, sciences, santé et société Présentée et soutenue publiquement par Florence PORRETTA GRUAT Le 19 juin 2012 LE SOIN COMME ÉTHIQUE L’épistémologie morale à la recherche d’un nouveau paradigme à l’hôpital Directeur de thèse : Emmanuel HIRSCH JURY Pr. Didier SICARD, Professeur de médecine, Professeur émérite à l’Université Paris Descartes, Président d’honneur du Comité Consultatif National d’Éthique, Président du Jury. Pr. Emmanuel HIRSCH, Directeur de l’Espace éthique de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris et du Département de recherche en éthique de l’Université Paris-Sud, Directeur de thèse. Pr. Élisabeth G. SLEDZIEWSKI, Philosophe, Maître de conférence de science politique, Université de Strasbourg, Membre du département de recherche de l’Espace éthique de l’Assistance des Hôpitaux de Paris, Université Paris Sud (EA 1610), Rapporteur. Dr. Grégoire MOUTEL, Praticien hospitalier, Maître de conférence des Universités, Discipline médecine légale et éthique médicale, Université Paris René Descartes, Rapporteur. Pr. Armelle DEBRU, Professeur émérite d’histoire de la médecine à l’Université Paris René Descartes. M. Alain CORDIER, Membre du collège de la Haute Autorité de Santé, Membre du Comité Consultatif National d’Éthique, ancien Directeur général des hôpitaux de l’AP - HP. Note au lecteur La recherche qui est présentée ici est le fruit d’une réflexion nourrie, pendant plusieurs années par une expérience vécue, des études menées et des observations participantes ou non, effectuées dans un centre hospitalier général et au sein d’un institut de formation en soins infirmiers qui lui est rattaché. Les remarques, les commentaires ainsi que les propositions avancées par l’auteur n’engagent que lui même. Pour des raisons évidentes de confidentialité le nom et le lieu où se situe l’hôpital observé ainsi que les identités des soignants dont les propos sont rapportés ont été préservés. Travail réalisé dans le cadre du Doctorat Ethique, science, santé et société. Université Paris XI – Faculté de Médecine Paris Sud. Pour reproduire ou utiliser une partie ou l’intégralité de ce document, veuillez consulter l’auteur ou le Directeur de thèse. Remerciements Je remercie infiniment et tout particulièrement Monsieur Le Professeur Emmanuel Hirsch, pour sa générosité, sa patience, son indéfectible fidélité et l’exemple qu’il nous donne. Je remercie Madame Le professeur Armelle Debru, pour son esprit critique et les conseils avisés qu’elle a toujours su prodiguer. Je remercie le Docteur Renaud Gruat, mon mari et nos enfants Tom et Arthur sans qui cette thèse n’aurait pu voir le jour. Je remercie ma mère, Antoinette et Sylvie, Charlène, pour ce temps que je leur ai confisqué. Je remercie mes étudiants, puissent-ils toujours garder leur esprit critique et porter la réflexion éthique toujours plus loin. Je ne remercie pas tous mes amis qui m’ont accompagnée tout au long de ce travail. Ceux là savent que je les aime. Je remercie surtout, tous ceux qui ont tenté de me décourager et de me désespérer. Ils m’ont permis de persévérer, de faire preuve d’obstination raisonnable et de non abandon. Enfin, je dédie cette thèse aux personnes malades et à leurs proches qui ont gravé ma mémoire pour toujours. « Il y a plus affaire à interpréter les interprétations qu'à interpréter les choses, et plus de livres sur les livres que sur autre sujet : nous ne faisons que nous entregloser. Tout fourmille de commentaires : d'auteurs, il en est grand cherté. Le principal et plus fameux savoir de nos siècles, est-ce pas savoir entendre les savants ? Est-ce pas la fin commune et dernière de toutes études ? Nos opinions s'entent les unes sur les autres. La première sert de tige à la seconde : la seconde à la tierce. Nous eschellons ainsi de degré en degré. Et advient de là, que le plus haut monté, a souvent plus d'honneur, que de mérite. Car il n'est monté que d'un grain, sur les épaules du pénultième. » Michel de Montaigne 6 Table des matières Paroles........................................................................................................ 10 Introduction............................................................................................... 13 PARTIE I Pourquoi ?.................................................................................................. 19 Emergence du problème........................................................................... 20 Du discours à la réalité ............................................................................. 22 Le « pourquoi » ...................................................................................... 22 Des suppositions aux compréhensions................................................... 24 PARTIE II Des poupées russes… ................................................................................ 26 Evolutivité de la pensée « bioéthique » en France.................................. 27 Muss es sein ? Es muss sein !................................................................. 29 Quand les lois ne suffisent pas ............................................................... 32 La nouvelle gouvernance hospitalière.................................................... 39 Prima facie : le sens du devoir................................................................ 44 Apprendre, est-ce devenir meilleur ? ..................................................... 53 L’engagement moral............................................................................... 57 De l’éthique à la bioéthique...................................................................... 72 Des injonctions à l’inquiétude morale.................................................... 74 Penser l’éthique à l’hôpital....................................................................... 75 Entrée dans la complexité ...................................................................... 92 PARTIE III …à la boite de Pandore............................................................................. 94 Démarche méthodologique....................................................................... 95 Le chercheur comme « outils » méthodologique ................................... 97 7 Limites et contraintes de l’étude ............................................................ 98 Historicité d’une trajectoire..................................................................... 100 Entre pratiques et interrogations............................................................. 101 Les années d’espérance .......................................................................... 105 De l’éthique du soin au soin de l’éthique. De l’indignation ?................ 106 La visée bonne à l’épreuve du réel......................................................... 108 Entre temps de parole et éthique de la discussion.................................. 110 Formation à l’éthique. Quelle didactique ? ............................................ 112 Formation initiale ................................................................................... 112 Entre espérance et désenchantement ...................................................... 128 Paroles et actes soignants ....................................................................... 184 Formation continue................................................................................. 192 Les acquis de l’expérience ..................................................................... 195 Espace éthique........................................................................................... 197 Une charte éthique comme symbole........................................................ 201 Les réunions de limitations ou d’arrêts des thérapeutiques actives en réanimation médicochirurgicale......................................................... 203 La question des prélèvements d’organes et de tissus............................. 214 La souffrance comme rédemption........................................................... 219 Personnes âgées vulnérables. Premières inquiétudes ............................ 221 De l’inquiétude à la certitude. La récidive barbare............................... 225 Du « Comment » au « Pourquoi ». L’avis des experts........................... 228 PARTIE IV Le soin comme éthique ............................................................................. 235 Qu’est-ce que soigner ? Une double compétence ................................... 236 Le soin ou les soins ? ................................................................................. 241 L’éthique du care comme solution ?...................................................... 249 Qu’est ce qu’un soignant ?..................................................................... 257 Peut-on être méchant volontairement ?.................................................. 260 Détour philosophique................................................................................ 263 De l’acrasie............................................................................................. 264 La question du libre arbitre et de la raison............................................. 266 8 De la bonne volonté................................................................................ 269 Entre raison et sentiments....................................................................... 271 De la philosophie à la psychologie en passant par la sociologie............ 277 Psychologie des sauveteurs .................................................................... 280 Raison et motivation morale................................................................... 283 Autres approches psychologiques de la motivation................................ 285 Entre philosophie et psychologie, la psychanalyse ................................ 288 De la philosophie aux neurosciences...................................................... 289 Comment agir dans le champ hospitalier ? ............................................ 292 Peut-on ignorer le contexte ?.................................................................. 292 Peut-on fonder une éthique hospitalière sur des valeurs ? ..................... 299 Peut-on fonder une éthique sur la notion de qualité ?............................ 308 Observations en ce qui concerne le site étudié …………………… 311 De l’éthique à la qualité et inversement……………………………. 313 Entre valeur et qualité : la norme .............................................. 318 Peut-on fonder l’éthique sur un corpus de connaissances ?................... 322 La formation à l’éthique soignante............................................ 322 La question du savoir................................................................. 329 Peut-on fonder une éthique sur quelques uns ?...................................... 331 Vers plus de simplicité. Le quoi et le pourquoi ? ................................... 336 De la bienfaisance à la bientraitance ..................................................... 339 Du sens des mots.................................................................................... 343 Apaiser ................................................................................................... 346 Du tragique : entre dilemme et quotidienneté........................................ 349 Le soin comme éthique ............................................................................. 352 Existe-t-il une éthique du soin ?............................................................. 352 Le soin c’est l’éthique même.................................................................. 353 A la recherche d’un nouveau paradigme................................................ 356 La coordination de prélèvements d’organes et de tissus comme modèle ? ........................................................................................... 357 L’humanité de l’humain......................................................................... 362 Les possibles d’un nouveau paradigme.................................................. 366 Primauté de l’éthique.............................................................................. 368 9 De la réflexion à la quotidienneté........................................................... 370 Un paradigme de simplicité.................................................................... 373 Le recrutement et la uploads/Litterature/ vd-gruat-florence-19062012.pdf