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sémiologie des fonctions supérieures Dr LAIB, Maître assistante en MPR CHU Cons

sémiologie des fonctions supérieures Dr LAIB, Maître assistante en MPR CHU Constantine Module Neuropathologie à l’intension des kinésithérapeutes 3ème année INFSPM Constantine Année universitaire 2021/2022 1. Introduction Les fonctions cognitives (intellectuelles, parfois encore dites « supérieures ») recouvrent : • la mémoire • les fonctions instrumentales • les fonctions exécutives et l'attention. Les fonctions instrumentales regroupent : • le langage (communication : expression et compréhension) • les gestes et le schéma corporel • les capacités visuo-spatiales (espace, personnes, etc.) • le calcul Les fonctions exécutives et l'attention exercent des fonctions de contrôle et permettent l'exécution •d'actions •de résolutions de problèmes •de planification •d'inhibition d'activités routinières •d'anticipation •de raisonnement •de prise de décision. 1. Introduction • Ces fonctions sont sous-tendues par les structures corticales (néocortex associatif notamment), des structures sous-corticales (striatum, thalamus) et requièrent un transfert inter-hémisphérique efficient via le corps calleux. Elles peuvent être altérées soit de façon sélective soit de façon globale au cours des syndromes confusionnels et démentiels (perturbations globales des fonctions cérébrales) L'examen des fonctions cognitives nécessite plus que toute autre étape de l'examen neurologique, une bonne coopération du patient. Cela implique que la vigilance soit normale, qu'il n'y ait pas de confusion, que la compréhension orale ne soit pas trop perturbée et que le sujet soit rassuré quant au fait d'être « testé ». 1. Introduction 1. Introduction Aire corticale 1. Introduction Cors Calleux Coupe frontale de l’encéphale Plan 1. Introduction 2. Les troubles du langage : aphasies 3. Les troubles du geste (apraxies) et des identifications perceptives (agnosies) 4. Les troubles des fonctions exécutives et de l'attention 5. Les troubles de la mémoire 1. Aphasies (1.définition) Les aphasies désignent des troubles du langage pouvant intéresser aussi bien son pôle expressif que son pôle réceptif, ses aspects parlés que ses aspects écrits, et en rapport avec une atteinte des aires cérébrales spécialisées dans les fonctions linguistiques. Ainsi définies, les aphasies sont à distinguer : • des défauts d'acquisition du langage de l'enfant (retard de langage accompagnant les déficits mentaux, retard simple de langage, dysphasie et dyslexie développementales) • des perturbations du langage s'inscrivant dans une désorganisation globale du fonctionnement cérébral ( confusion mentale ) • des dysphonies ou anomalies de la voix, résultant de lésions des organes phonatoires (laryngite, paralysie d'une corde vocale) • des dysarthries qui sont des perturbations de l'élocution liées à de lésions motrices du système nerveux central (dysarthrie paralytique, dysarthrie cérébelleuse, dysarthrie parkinsonienne, paralysie faciale) • des troubles du discours des psychotiques (schizophasie). 1. Aphasies (2.Anatomie fonctionnelle des zones du langage) A. Les zones instrumentales du langage • Elle sont situées dans l'hémisphère gauche du droitier (hémisphère droit du gaucher). • Le pôle expressif, ou aire de Broca, est situé dans le pied de la troisième frontale (pied de F3). Elle est donc située immédiatement en avant du pied du gyrus précentral ou opercule rolandique, qui commande l'appareil phono-articulatoire. • Le pôle réceptif, ou aire de Wernicke, est situé dans la partie postérieure de la première circonvolution temporale (T1) et la partie adjacente du lobe pariétal. Elle est immédiatement en arrière et en bas du cortex auditif primaire. Face externe de l'hémisphère gauche : zones instrumentales du langage 1.Aire de Broca 2. Aire de Wernicke. Connexions 3. Opercule rolandique 4. Cortex auditif. 5. Cortex associatif pariétal (gyrus angulaire) B. Les connexions • L'aire de Broca et l'aire de Wernicke sont connectées entre elles par le faisceau arqué • Elles sont connectées avec les récepteurs et effecteurs primaires (opercule et cortex auditif) • Elles sont connectées avec les zones associatives antérieures (lobe frontal) et postérieures (carrefour pariéto-occipital : gyrus angulaire, gyrus supra-marginal) • Elles sont également connectées avec le thalamus. 1. Aphasies (2. Anatomie fonctionnelle des zones du langage) 1. Aphasies (3. Examen d'un malade aphasique) L'examen d'un aphasique permet d'explorer les différents aspects du langage pathologique : • Troubles de l'expression et troubles de la compréhension, orales et écrites. • Troubles du langage oral et du langage écrit. A. Expression orale • Le premier point de tout examen du langage consiste à noter si l'aphasie est fluente (débit conservé) ou non fluente (débit réduit). L'expression orale est évaluée durant l' entretien , mais surtout lors des épreuves de dénomination d'objets usuels présentés visuellement. Il peut s'agir d'objets concrets (Ex: stylo, ciseaux, montre, crayon, lunette, etc.) ou d'images d'objets. La dénomination recherche une anomie (manque du mot, constant dans toute aphasie), avec production ou non de paraphasies (phonémiques : château au lieu de chameau, sémantiques : cheval au lieu de chameau) ou de néologismes . On peut également examiner : • le langage automatique (mois de l'année, jours de la semaine) • le langage répété (répétition de mots simples puis de phrases) • le langage élaboré : définition des mots, explication de proverbes, construction de phrases, ce qui permet de vérifier le stock sémantique et de repérer des trouble de la syntaxe. 1. Aphasies (3. Examen d'un malade aphasique) 1. Aphasies (3. Examen d'un malade aphasique) B. Compréhension orale • Le trouble de la compréhension orale est suspecté chez un patient faisant répéter à plusieurs reprises, répondant de façon inadaptée ou exécutant de façon erronée les consignes en l'absence d'autre explication évidente comme la surdité. L'examen repose sur une désignation d'objets usuels (« montrez moi le stylo, la porte »...) et l' exécution d'ordres. On apprécie ainsi la désignation, sur ordre, de différents objets ou images, l'exécution d'ordres simples (fermez les yeux, ouvrez la bouche) ou complexes (mettez l'index de la main gauche sur l'oreille droite, par exemple)de complexité croissante (« levez les 2 mains, fermez les yeux, levez 2 fois la main droite puis une fois la main gauche »...). C. Expression écrite • On étudie l'écriture spontanée, copiée, dictée, de mots réguliers, irréguliers et ambigus. D. Compréhension écrite • Lecture à voix haute de syllabes, de mots, de phrases, et exécution d'ordres écrits. 1. Aphasies (4. Les formes cliniques de l'aphasie) • Les classifications sont nombreuses, souvent confuses, parfois contradictoires, mais elles sont dans l'ensemble essentiellement cliniques et ne rendent pas toujours compte des données anatomiques ou linguistiques. Les formes transitionnelles sont extrêmement fréquentes. La classification la plus répandue et la plus opérationnelle en clinique se fonde sur la fluidité du discours : on distingue d'une part les aphasies à langage réduit , ou aphasies de Broca, et d'autre part les aphasies à langage fluide , ou aphasies de Wernicke . A. L'aphasie à langage réduit : l'aphasie de BROCA • L'atteinte de l'expression orale est manifeste : le malade parle peu ou avec réticence, effort et hésitation. Le langage spontané est pauvre, le vocabulaire restreint et les phrases courtes. Le manque du mot est plus ou moins sévère et l'agrammatisme est souvent important. Des aspects automatiques du langage peuvent apparaître, avec des lambeaux de langage normal faits d'élocutions courantes ou de formules toutes faites. Il y a des stéréotypies, réduites à des formules de politesse ou à des jurons, parfois à des syllabes (tan-tan…). Les paraphasies phonémiques (mots déformés : « balavo » pour lavabo) sont évocatrices. Il existe fréquemment des troubles de l'articulation du langage. • L'écriture est généralement très perturbée, avec des paragraphies • La compréhension, orale et écrite, est respectée ou du moins beaucoup moins touchée que l'expression. • Le malade est pleinement conscient de son trouble et manifeste souvent son irritation ou son découragement face à ses difficultés (réactions dites de catastrophe). • De par la nature des lésions habituellement en cause (hémorragies, infarctus, tumeurs), la lésion déborde très souvent la seule aire de Broca et l'aphasie des Broca est alors associée à une hémiplégie droite (ou une paralysie faciale centrale) de façon quasi constante. B. L'aphasies à langage fluide : aphasie de WERNICKE • Le langage spontané est abondant, mais les paraphasies sémantiques (« couteau » pour fourchette), sont nombreuses. Il y a une dys-syntaxie. Au maximum, est réalisé un véritable jargon (jargonaphasie), totalement incompréhensible, fait de néologismes. Il n'y a aucun trouble articulatoire • La compréhension est totalement perturbée, ce qui peut faire évoquer à tort une confusion mentale. • L'écriture peut confiner à une jargonographie • Le malade n'a pas conscience de son trouble (anosognosie) et peut être agité. • Une hémianopsie latérale homonyme est souvent associée, difficile à mettre en évidence (absence de clignement à la menace). C. Aphasies globales • Les troubles de l'expression sont ceux des formes les plus sévères de l'aphasie de Broca, avec au début une suspension totale du langage. Les troubles de la compréhension, du langage parlé comme du langage écrit, sont ceux de l'aphasie de Wernicke dans sa forme la plus sévère. Les lésions sont très étendues, atteignant souvent la totalité du territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche. Généralement une hémiplégie droite est associée, massive, avec hémianopsie latérale homonyme et hémianesthésie. D. Les formes dissociées de l'aphasie Il s'agit de syndromes rares, ou rarement observés isolément. Leur identification est difficile. Citons : • l'anarthrie pure, se résumant à des troubles de l'articulation et des troubles phonémiques • la surdité verbale pure • la cécité verbale ou uploads/Management/ semiologie-des-fonctions-superieures.pdf