Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 OUTIL DE TRAVAIL

Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 OUTIL DE TRAVAIL A L’ATTENTION DES INSPECTEURS Les facteurs humains dans la gestion des risques d’accidents majeurs Page 1/114 Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 Table des matières Section 1: Objectifs du guide.................................................................................. 3 Historique .................................................................................................................. 3 Section 2: Planifier et entreprendre l’inspection................................................... 3 Comment utiliser ce guide.......................................................................................... 3 Pourquoi inspecter les facteurs humains?.................................................................. 4 Description des thèmes ..............................................Error! Bookmark not defined. Planifier une inspection .............................................................................................. 5 Proportionnalité des mesures................................................................................... 11 Vérification de la mise en oeuvre des mesures........................................................ 11 Informations complémentaires ................................................................................. 12 Section 3: Introduction aux facteurs humains .................................................... 13 Ce que nous entendons par facteurs humains......................................................... 13 Catégoriser les défaillances humaines..................................................................... 14 Gérer les défaillances humaines – pièges courants................................................ 17 Gérer les défaillances humaines – trois sérieuses préoccupations.......................... 18 Section 4: notions de base.................................................................................... 24 Sujet de base 1: gestion des compétences.............................................................. 24 Sujet de base 2: Les FH dans les enquêtes sur les accidents ................................. 31 Sujet de base 3: Identifier les défaillances humaines............................................... 36 Sujet de base 4: Fiabilité et ergonomie des procédures........................................... 49 Section 5: notions courantes ............................................................................... 55 Sujet courant 1: Intervention en situation d’urgence ................................................ 55 Sujet courant 2: Erreur de maintenance................................................................... 64 Sujet courant 3: Communications critiques pour la sécurité..................................... 72 Sujet courant 4: Culture de sécurité ........................................................................ 78 Section 6: notions spécifiques ............................................................................ 85 Sujet spécifique 1: Gestion des alarmes ................................................................. 85 Sujet spécifique 2: Gestion des risques de fatigue................................................... 92 Sujet spécifique 3: Gestion du changement organisationnel et des phases de transition ................................................................................................................ 100 Section 7: Sources............................................................................................... 106 Section 8: Glossaire............................................................................................. 110 Annexe 1: Facteurs humains et accidents majeurs .......................................... 112 Page 2/114 Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 Section 1: Objectifs du guide Historique Les facteurs humains constituent un champ relativement nouveau pour de nombreuses entreprises. Parce que ces organisations n’appréhendent pas clairement les problèmes, elles ne font pas systématiquement entrer les facteurs humains dans leur système de gestion de la sécurité (SGS). Ainsi, certains aspects des facteurs humains ont toujours été pris en compte, comme la formation (bien que souvent sans cibler les compétences spécifiques requises pour contrôler et gérer les risques d’accidents majeurs), mais ils ont rarement été intégrés comme élément d’un SGS ou avec la rigueur que leur contribution au risque exige. Les recherches précédentes du HSE [Exécutif britannique de l’hygiène et de la sécurité] (RR149/2003) indiquent que le HSE est considéré comme une source crédible de conseils et d’expertise et que les entreprises sont réceptives au concept des facteurs humains au point qu’il est perçu comme étant “un élément essentiel de la prévention des accidents majeurs”. Le manque de gestion effective des facteurs humains a été un facteur contribuant aux causes de nombreux accidents majeurs, y compris Piper Alpha, Esso Longford, Zeebrugge, Ladbroke Grove, Texaco Milford Haven, Tchernobyl, Bhophal et Grangemouth (voir l’Annexe 1 pour les détails). Section 2: Planifier et entreprendre l’inspection Comment utiliser ce guide Cet outil n’est pas prévu pour être lu de la première à la dernière page. Il est plutôt prévu comme un ensemble de notes de travail structurées explicitant la notion de « facteurs humains » sur les sites associés à des risques d’accidents majeurs, mais aussi certains thèmes-clés liés à ce concept, et enfin ce guide indique comment ces facteurs humains peuvent être inspectés sur les sites. De même, il n’y a pas lieu de compléter totalement les checklists ou questionnaires figurant dans ce guide. Pour la plupart des thèmes abordés, une sélection des questions suffit, et des éléments plus détaillés sont uniquement nécessaires dans certains cas. Le guide est constitué des chapitres suivants :  Section 1: objectifs du guide.  Section 2: comment utiliser le document, sélectionner le(s) thème(s) à inspecter, planifier et entreprendre la visite.  Section 3: introduction aux facteurs humains, y compris les types d’erreurs humaines et les conséquences potentielles.  Sections 4–6: informations sur dix sujets (notions de base, notions courantes et spécifiques) y compris les points clé à examiner, guide de bonnes pratiques, guide de la vérification de la mise en oeuvre des Page 3/114 Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 mesures et où s’adresser pour toute information complémentaire. De plus, un groupe de questions accompagne chaque sujet.  Section 7: détails des outils disponibles sur les facteurs humains.  Section 8: glossaire expliquant certains termes clé des facteurs humains.  Annexe: Facteurs humains et accidents majeurs. Pourquoi étudier les facteurs humains? Les facteurs humains ont une très grande importance dans les travaux sur les risques d’accidents majeurs – ils sont souvent désignés comme étant ‘le fil conducteur’ qui passe par le système de gestion de la sécurité, l’organisation de la sécurité et la culture de sécurité d’un site. Des études ont montré que jusqu’à 90% des accidents sont dans une certaine mesure attribuables aux défaillances humaines. L’Annexe 1 illustre comment la ces défaillances à bien des niveaux au sein d’une organisation peuvent entraîner un accident majeur. Pour un grand nombre de ces accidents majeurs, la défaillance humaine n’est pas l’unique cause qui a conduit à la catastrophe finale, mais l’une des causes parmi toutes les origines possibles qui comprennent aussi les défaillances techniques et organisationnelles. Il est aussi intéressant de noter que la prévention des accidents majeurs dépend dans une large mesure de la fiabilité humaine dans tous les sites COMAH, quelle que soit leur niveau d’automatisation. Description des thèmes Les facteurs humains sont souvent considérés comme un concept plutôt nébuleux et ainsi il est commode de diviser le sujet en une série de thèmes discrets. Les notions choisies pour être incluses dans le présent guide proviennent de l’expérience acquise par l’équipe ‘Facteurs humains’, au cours de ces dernières années : ces thèmes sont considérés comme ayant été le plus souvent cités par les Inspecteurs non spécialistes comme exigeant un appui spécifique. Les défaillances liées à ces thèmes sont souvent identifiées comme étant des facteurs importants qui contribuent aux causes des accidents majeurs. Ces notions ont, de plus, été acceptés par les industriels comme étant les sujets clé pour lesquels des améliorations sont nécessaires. Ces thèmes vont de questions vastes, à haut niveau, telle que la compétence du personnel, à celles couvrant des matières spécifiques, telles que les risques de fatigue et la gestion des alarmes. Certaines indications peuvent être fournies pour aider les Inspecteurs à décider des thèmes qu’il sera le plus intéressant d’inspecter sur un site spécifique, mais en raison du large éventail de sujets, et de sites, les orientations fournies par ce guide. ne sont pas prescriptives. Il y a quatre notions de base qui sont fondamentales pour tous les sites (thèmes du Niveau 1) avec quatre autres notions communes à la plupart des sites (thèmes du Niveau 2). Les notions qui restent (Niveau 3), bien qu’importantes, sont seulement applicables aux sites sélectionnés et des moments précis du cycle de vie des installations, sur le long terme. Page 4/114 Outil de travail - Facteurs humains (PROJET) HSE, Octobre 2005 Niveau 1: Notions de base 1.1 Gestion des compétences 1.2 Facteurs humains dans une enquête sur un accident 1.3 Identifier la défaillance humaine 1.4 Fiabilité et ergonomie des procédures Dispositions fondamentales qui doivent être prises en compte sur tous les sites Niveau 2: Notions courantes 2.1 Intervention en situation d’urgence 2.2 Erreur de maintenance 2.3 Communications critiques pour la sécurité 2.4 Culture de Sécurité Questions concernant les ‘facteurs humains’ appropriées sur la plupart des sites Niveau 3: notions spécifiques 3.1 Gestion des alarmes et conception de salle de contrôle 3.2 Gestion des risques de fatigue 3.3 Gestion du changement organisationnel et des phases de transition questions importantes mais uniquement pour certains sites à certains moments L’inspection d’un ou deux des thèmes du Niveau 1, sur tout un site, donne un bon aperçu de sa capacité de gestion des questions de facteurs humains. Si peu de choses sont connues quant à la situation actuelle sur un site, il est alors tout à fait pertinent d’inspecter le(s) thème(s) du Niveau 1. Le choix d’une des notions du Niveau 2 serait normalement basé sur une certaine connaissance du site. Les thèmes du Niveau 3 ne devraient être envisagés que lorsque les connaissances disponibles montrent que ces derniers sont pertinents à ce moment précis de l’inspection, ainsi, s’il est connu que la direction du site envisage une réduction du personnel ou si les syndicats sont inquiets au sujet de la fatigue ou du stress liés à de mauvais modes de travail en équipe. Le choix du thème à étudier sera basé sur la nature de l’activité du site et le niveau d’automatisation du procédé, par exemple, pour une installation techniquement très automatisée, les thèmes tels que l’intervention en situation d’urgence ou la gestion des alarmes sont critiques, mais dans les cas associés à un niveau élevé d’opérations manuelles, comme pour certains réacteurs discontinus, alors des procédures fiables et une bonne communication sont à étudier. Lors du choix du thème(s), la clé est d’identifier comment le site assure la prévention uploads/Management/ toolkit-introduction-french.pdf