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N Demande de Visa Schengen ce formulaire est gratuit PHOTO Nom s nom s de famille x DINARI Nom s de naissance nom s de famille antérieur s x DINARI Prénom s x Sihem Date de naissance Lieu de naissance jour-mois-année MOULARES Pays de naissance Tunisie Nationalité actuelle Tunisienne Nationalité à la naissance si di ?érente Tunisienne Sexe ?? Masculin ??X Féminin État Civil ?? Célibataire ??X Marié e ?? Séparé e ?? Divorcé e ?? Veuf Veuve ?? Autre veuillez préciser Pour les mineurs Nom prénom adresse si di ?érente de celle du demandeur et nationalité de l'autorité parentale du tuteur légal Partie réservée à l'administration Date d'introduction de la demande Numéro de la demande de visa Responsable du dossier Demande introduite ?? Auprès d'une ambassade d'un consulat ?? Auprès du CAC ?? Auprès d'un prestataire de services ?? Auprès d'un intermédiaire commercial ?? à la frontière Nom ?? autres Numéro national d'identité le cas échéant PTUNY Type de document de voyage ??X Passeport ordinaire ?? Passeport diplomatique ?? Passeport de service ?? Passeport o ?ciel ?? Passeport spécial ?? Autre document de voyage à préciser Numéro du document de voyage Date de délivrance Date d'expiration Délivré par P TUN Y Tunisie Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur Numéro s de téléphone B D'ARCHITECTURE SIHEM DINARI ROUTE DE TOZEUR METLAOUI Tunisie dinariart yahoo fr Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle ??X Non ?? Oui Autorisation de séjour ou équivalent N ? Date d'expiration ? Profession actuelle Homme politique Nom adresse et numéro de téléphone de l'employeur Pour les étudiants adresse de l'établissement d'enseignement MAIRIE DE METLAOUI METLAOUI METLAOUI Tunisie Documents justi ?catifs ?? Document de voyage ?? Moyens de subsistance ?? Invitation ?? Moyen de transport ?? Assurance maladie en voyage ?? Autres Décision concernant le visa ?? Refusé ?? Délivré ??A ??C ?? VTL Valable du ? au ? Nombre d'entrées ?? ?? ?? Multiples Nombre de jours ? Objet s principal aux du voyage ?? Tourisme ??X A ?aires ?? Visite à la famille ou à des amis ?? Culture ?? Sports ?? Études ?? Raisons médicales ?? Transit ?? Transit aéroportuaire ?? Autre à préciser ?? Visite o ?cielle Les rubriques assorties d'un ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'Union européenne de l'EEE ou de la Confédération suisse conjoint enfant ou ascendant dépendant dans l'exercice de leur droit à la libre circulation Les membres de la famille de ressortissants de l'Union européenne de l'EEE ou de la Confédération suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n et x Les données des cases à doivent correspondre aux données ?gurant sur le document de voyage FRA TU C État s membre s de destination France métropolitaine État membre de première entrée Nombre d'entrées demandées ??X Une entrée ?? Deux entrées ?? Entrées multiples Durée du séjour ou du transit prévu Indiquer le nombre de jours