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Hernies de l’aine de l’adulte P Wind JP Chevrel Résumé. – Les hernies de l’aine

Hernies de l’aine de l’adulte P Wind JP Chevrel Résumé. – Les hernies de l’aine sont les hernies de la région inguinofémorale, région frontière entre l’abdomen et la cuisse. Elles comprennent les hernies inguinales et les hernies fémorales. Leur cause commune est l’affaiblissement du fascia transversalis en regard d’une zone de faiblesse, l’oriﬁce musculopectinéal. Les hernies de l’aine sont fréquentes, surtout chez l’homme où leur prévalence est de 36/100 000. En dehors de la gêne et des douleurs qu’elles entraînent, leur risque évolutif est surtout représenté par l’étranglement herniaire, véritable urgence chirurgicale dont la mortalité est aujourd’hui encore aux alentours de 10 %. Le traitement des hernies de l’aine est uniquement chirurgical. Il existe une multitude de techniques, mais en fait, seules quelques-unes sont couramment utilisées. La principale complication postopératoire des hernies est la récidive. © 2002 Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : hernie inguinale, hernie oblique externe, hernie directe, hernie fémorale, étranglement herniaire, opération de Bassini, opération de Shouldice, opération de McVay, opération de Lichtenstein, hernies récidivées, chirurgie des hernies, complications après herniorraphies, plugs, prothèses. Introduction Les hernies de l’aine sont les hernies de la région inguinofémorale et comportent les hernies inguinales et les hernies fémorales. Mises à part les hernies obliques externes congénitales liées à la persistance d’un canal péritonéovaginal perméable, elles ont toutes une cause commune qui est l’affaiblissement du fascia transversalis dans une zone de faiblesse appelée l’oriﬁce musculopectinéal de Fruchaud [8] (ﬁg 1). Le franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal déﬁnit la hernie. Les hernies de l’aine sont plus fréquentes chez l’homme. On estime que la prévalence des hernies de l’aine chez l’homme est de 36/1 000 [24]. Environ 150 000 cures de hernie sont réalisées par an en France, plaçant cette intervention juste après les appendicectomies [44]. Le taux de récidives se situe, à l’échelon national, aux alentours de 14 %. Anatomie La région de l’aine est une région frontière abdominofémorale entre l’abdomen et la cuisse. Cette région, appelée région inguinofémorale, est divisée en deux par le ligament inguinal tendu entre l’épine iliaque antérosupérieure en dehors et la crête pubienne en dedans. Au-dessus du ligament inguinal, c’est la région inguinale, et en dessous, la région fémorale. Dans cette région, deux éléments, le cordon testiculaire chez l’homme et le ligament rond de l’utérus chez la femme, quittent l’abdomen pour se diriger vers les organes génitaux externes en empruntant le canal inguinal. D’autres éléments, les vaisseaux iliaques externes, passent eux sous le ligament inguinal pour gagner la cuisse. Par déﬁnition, les hernies dont le collet est situé au-dessus du ligament inguinal sont des hernies inguinales, et celles dont le collet est situé au-dessous sont des hernies fémorales. La fréquence des hernies de l’aine est la conséquence de la fragilité du dispositif anatomique relatif à la station érigée [40] et à l’affaiblissement du fascia transversalis en regard d’une zone de faiblesse appelée l’oriﬁce musculopectinéal. ANATOMIE DU CANAL INGUINAL (ﬁg 2, 3) Le canal inguinal est un tunnel qui traverse obliquement la paroi abdominale antérieure. Chez l’homme, il contient le cordon spermatique, formé principalement par les vaisseaux testiculaires et le conduit déférent, engainé par une évagination du fascia transversalis et les deux faisceaux du crémaster. Chez la femme, il contient le canal de Nuck, formé par la terminaison du ligament rond de l’utérus qui relie celui-ci aux grandes lèvres. On distingue au canal inguinal une paroi antérieure, qui présente dans sa partie médiale l’anneau inguinal superﬁciel, et une paroi postérieure, qui présente dans sa partie latérale l’anneau inguinal profond. L’anneau inguinal superﬁciel, en forme de fente triangulaire creusée dans l’aponévrose du muscle oblique externe, est limité par des piliers qui sont des faisceaux renforcés de cette aponévrose. L’un d’eux forme un faisceau latéral qui se termine sur le tubercule pubien homolatéral, et un autre, le faisceau médial, qui se termine sur la surface angulaire et le tubercule pubien controlatéral. Sous l’anneau superﬁciel vient se terminer le pilier médial issu du muscle oblique externe controlatéral, renforcé en arrière par le pilier réﬂéchi controlatéral (pilier postérieur). L’anneau inguinal profond est creusé dans la paroi postérieure de la région inguinofémorale. Cet anneau est traversé chez l’homme par le cordon spermatique. La paroi postérieure de la région inguinofémorale (ﬁg 4) est un plan musculoaponévrotique dessinant un cadre qui n’est obturé que par le fascia transversalis. Le bord Philippe Wind : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Jean-Paul Chevrel : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 9-050-A-10 9-050-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Wind P et Chevrel JP. Hernies de l’aine de l’adulte. Encycl Méd Chir (Editions Scientiﬁques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gastro-entérologie, 9-050-A-10, 2002, 10 p. médial de ce cadre est formé par le bord latéral de la terminaison du muscle grand droit de l’abdomen, recouvert en arrière à cet endroit uniquement par le fascia transversalis. Le bord latéral du muscle droit présente un renforcement ﬁbreux triangulaire dont la base se ﬁxe sur la crête du pubis : le ligament de Henle. Le bord supérieur est limité par la faux inguinale, formée par la superposition des bords inférieurs des muscles oblique interne et transverse. La limite inférieure du cadre est formée par le pecten du pubis recouvert par le ligament pectinéal (ligament de Cooper). Ce dernier est renforcé en dedans par le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat). Le bord latéral du cadre est formé par le bord médial du muscle grand psoas, recouvert par le fascia iliaca. Ce cadre délimite l’oriﬁce musculopectinéal fermé par le fascia transversalis, qui est ici normalement épais et résistant. Il présente des renforcements comme la bandelette iliopubienne derrière le ligament inguinal et le ligament interfovéolaire (ligament de Hesselbach) recouvrant les vaisseaux épigastriques inférieurs. Le cadre est barré en avant par le ligament inguinal tendu de l’épine iliaque c 2 3 a 1 b f d a e g c b d a c b 1 A. Oriﬁce musculopectinéal de Fruchaud. La région inguinofémorale est divisée en deux par le ligament inguinal. En haut, c’est la région inguinale, en bas, la région fémorale. Cet oriﬁce est une zone de faiblesse pariétale car il n’est ob- turé que par le fascia transversalis. 1. Cordon spermatique ; 2. ligament inguinal ; 3. vaisseaux iliaques externes ; a. zone d’émergence des hernies indirectes ; b. zone des hernies directes ; c. zone des hernies fémorales. B. Vue antérieure de la région inguinofémorale. a. Muscle droit de l’abdomen ; b. muscle psoas ; c. ligament de Coo- per ; d. ligament de Henle ; e. ligament lacunaire ; f. ligament inguinal ; g. aponévrose du muscle pectiné. C. Vue antérieure de la région inguinofémorale. a. Anneau inguinal profond ; b. fascia transversalis ; c. faux ingui- nale ; d. gaine ﬁbreuse des vaisseaux fémoraux. * A * B * C 5 4 3 2 1 2 Vue antérieure du canal inguinal. 1. Cordon sperma- tique sectionné ; 2. faux in- guinale (tendon conjoint) ; 3. fascia transversalis ; 4. li- gament inguinal ; 5. pubis. 9-050-A-10 Hernies de l’aine de l’adulte Gastro-entérologie 2 antérosupérieure à la crête pubiennne et délimitant au-dessus la région inguinale et en dessous la région fémorale. La partie la plus profonde de cette paroi postérieure de la région inguinofémorale est formée par le péritoine. Entre le fascia transversalis et le péritoine, cheminent des éléments ﬁbreux et vasculaires qui soulèvent ce dernier en formant trois plis qui délimitent trois fossettes. Sur la ligne médiane monte l’ouraque, qui unit l’angle antérieur de la vessie à l’ombilic et qui soulève le pli ombilical. En dehors, l’artère ombilicale chemine derrière le muscle droit de l’abdomen et soulève le pli ombilical médial. Le long du bord latéral du muscle droit, chemine l’artère épigastrique inférieure qui soulève le pli inguinal latéral. Ces trois plis délimitent des dépressions. Entre l’ouraque et l’artère ombilicale, c’est la fossette inguinale interne, entre l’artère ombilicale et l’artère épigastrique inférieure, c’est la fossette inguinale moyenne qui est juste en regard de l’anneau inguinal superﬁciel. En dehors de l’artère épigastrique, c’est la fossette inguinale latérale qui répond à l’anneau inguinal profond. Le canal inguinal proprement dit n’est en fait pas un canal mais un trajet en « chicane » maintenu ouvert par le passage du cordon spermatique entre les anneaux superﬁciel et profond, c’est-à-dire entre le plan de l’aponévrose du muscle oblique externe et le plan musculoaponévrotique profond de la région inguinale. Les hernies inguinales sont classées en hernies obliques externes, le plus souvent congénitales, et en hernies directes, dites de faiblesse, toujours acquises. HERNIES CONGÉNITALES Le mécanisme est l’absence d’oblitération du canal péritonéovaginal après la migration du testicule. Cette persistance du canal péritonéovaginal serait présente chez 12 à 30 % des adultes jeunes. La bilatéralité est fréquente avant l’âge de 6 ans. Le sac péritonéal est situé entre les éléments du cordon, en avant et en dehors du conduit déférent. D’autres anomalies, telles qu’un kyste du cordon, une hydrocèle uploads/Philosophie/ hernies-de-laine-de-ladulte.pdf