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Technique Tactique opératoire La tactique opératoire est l’ensemble des moyens

Technique Tactique opératoire La tactique opératoire est l’ensemble des moyens employés pour mettre en place une prothèse du genou. L’objectif est de restaurer un axe mécanique à 180o avec un interligne perpendiculaire à cet axe et sans laxité, ni en exten- sion ni en flexion. Pour la majorité des auteurs, il faut obtenir un axe à 180o avec des coupes orthogonales (180o = 90o + 90o) (fig. 1). Fig. 1 – Coupe orthogonale ou coupe tibiale à 87o. Pour Hungerford (50), il faut obtenir un axe à 180o avec une coupe tibiale à 3o de varus et une coupe fémorale à 3o de valgus (180o = 93o + 87o) reproduisant ainsi l’obliquité de l’interligne (3o de varus) et lui permettant d’être parallèle au sol en appui monopodal. Cette option peu reproductible et source d’erreurs (risque de plane oblique dans la coupe tibiale) est peu retenue aujourd’hui. L’apport de la navigation peut réactualiser cette conception. La tactique opératoire dépend du cas clinique et du modèle de prothèse utilisé. Certaines grandes déformations complexes (varus ou valgus très mar- qués) ne sont pas les plus fréquentes aujourd’hui, car les malades sont opérés plus précocement avant l’apparition des déformations majeures. L’interven- tion concerne le plus souvent une arthrose du genou et, dans plus de 60 % des cas, il s’agit d’une gonarthrose sur genu varum. Quel que soit le type de prothèse choisie par l’opérateur, il existe une instrumentation ancillaire qui facilite la mise en place des implants. L’apparition récente de la navigation assistée par ordinateur doit permettre d’éviter les défauts de coupe. Elle permet de réaliser des coupes parfaitement orthogonales et de s’assurer de la bonne taille de l’implant. La tactique opératoire concerne les points suivants : – la séquence des gestes opératoires ; – l’ordre des coupes osseuses ; – la conservation du ligament croisé postérieur (LCP) ; – le resurfaçage éventuel de la rotule. La séquence des gestes opératoires Dans les années 1980, la tendance était de réaliser l’équilibrage ligamentaire avant les coupes osseuses, ce qui n’est pas très satisfaisant, car la correction ligamentaire risque d’être excessive (laxité) et de plus, il est difficile d’imaginer la forme de l’espace fémorotibial en l’absence de résection des extrémités osseuses. Depuis les années 1990, la tendance s’inverse avec des coupes osseuses premières, permettant d’isoler l’espace prothétique défini par son plafond (la coupe fémorale), son plancher (la coupe tibiale) et son enveloppe capsulo-ligamen- taire médiale et latérale (fig. 2). Quand l’enveloppe ligamentaire ne comporte ni distension ni rétraction, les coupes osseuses sont faites sans tenir compte de l’équilibre ligamentaire, car elles n’entraînent pas d’asymétrie dans l’espace ainsi créé. Cet équilibre ligamentaire est quasi automatique et l’interligne articulaire est à hauteur normale (fig. 3). Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité sans distension de la convexité, un relâchement des parties molles rétractées 54 Les prothèses tricompartimentaires du genou Fig. 2 – L’espace prothétique. Fig. 3 – La hauteur de l’interligne varie en fonction du niveau des coupes. 55 Technique permet l’équilibrage ligamentaire de façon simple. La difficulté consiste à obtenir un espace prothétique identique en extension et en flexion (fig. 4). Quand l’enveloppe ligamentaire comporte une rétraction de la concavité et une distension de la convexité, il faut allonger le côté rétracté et lutter contre la distension de la convexité soit en augmentant la hauteur de l’espace fémorotibial (dans ce cas le niveau de l’interligne est ascensionné) (fig. 5), Fig. 4 – Rétraction de la concavité. Fig. 5 – Rétraction de la concavité et distension de la convexité. 56 Les prothèses tricompartimentaires du genou soit en réalisant une plastie-raccourcissement du côté distendu (cf. Traitement des varus et des valgus). Dans ces cas les plus difficiles, le sacrifice des éléments rétractés peut nécessiter le recours à une prothèse plus contrainte. Ordre des coupes osseuses La majorité des auteurs et la plupart des ancillaires préconisent la coupe tibiale première. La coupe tibiale Fondement de la prothèse, elle doit être impérativement perpendiculaire à l’axe du tibia dans le plan frontal. Elle enlève une épaisseur ostéocartilagineuse qui retentit de façon égale sur l’espace fémorotibial en extension et en flexion. Elle donne de la place et favorise la suite des temps opératoires. Les coupes fémorales Elles associent une coupe distale, une coupe postérieure et une coupe antérieure. La coupe distale doit être impérativement perpendiculaire à l’axe mécanique du fémur dans le plan frontal ; elle est déterminante pour obtenir un axe correct du membre inférieur en extension. Elle forme le plafond de l’espace prothétique en extension et régit l’équilibrage ligamentaire en extension. Cet espace n’est pas influencé par la rotation fémorale. La coupe condylienne postérieure forme le plafond de l’espace prothétique en flexion. Cet espace est influencé par la rotation fémorale et participe à l’équi- librage ligamentaire en flexion. La coupe antérieure participe à la création du volume prothétique de profil (125). Elle influence aussi le fonctionnement de l’articulation fémoropatellaire. Pour certaines prothèses, il faut aussi réaliser des chanfreins antérieurs et postérieurs qui sont habituellement les coupes ultimes (fig. 6). Interdépendance des coupes : les coupes fémorales sont dites indépen- dantes quand, après la coupe tibiale et les coupes fémorales distale et posté- rieure, l’encombrement prothétique en extension et en flexion est équilibré par un spacer ou des pièces d’essai. La coupe postérieure est dite dépendante de la coupe distale quand on reporte en flexion à l’aide d’un tenseur l’espace réséqué en extension. 57 Technique Fig. 6 – Les différentes coupes osseuses. L’ordre des coupes fémorales dépend du choix de l’opérateur, de l’impor- tance de la déformation à corriger, mais aussi du modèle de prothèse choisie et de son ancillaire. Certains commencent par la coupe distale, réalisent l’équilibrage ligamen- taire en extension, puis font la coupe postérieure en flexion. D’autres commencent par la coupe fémorale postérieure, puis réalisent la coupe distale en extension. La coupe rotulienne Elle est nécessaire quand l’opérateur décide de mettre en place une prothèse rotulienne. Habituellement réalisée après la coupe tibiale et les coupes fémo- rales (cf. chapitre Les coupes osseuses), elle peut aussi être faite en début d’inter- vention, ce qui facilite la voie d’abord. La conservation du LCP Dans les indications de prothèse du genou, le ligament croisé postérieur est présent dans plus de 90 % des cas (114). 58 Les prothèses tricompartimentaires du genou Partisans et adversaires de la conservation du LCP s’affrontent et déve- loppent leurs arguments (5, 96, 106, 119). Aujourd’hui de nombreuses publi- cations confirment l’équivalence des résultats à long terme (4, 121, 102, 108, 116). Si les partisans de la résection du LCP apparaissent numériquement plus nombreux (il y a plus de prothèses postéro-stabilisées posées), un certain nombre d’auteurs (113, 117) préfèrent conserver le LCP. Il existe habituellement une version postéro-stabilisée et une version pos- téro-conservée pour chaque modèle de prothèse. La conservation du LCP est possible chaque fois que l’espace ne comporte pas de distension ligamentaire. C’est le cas de la majorité des arthroses sans déformation axiale majeure (inférieure à 8o), des nécroses et des maladies inflammatoires peu déformées. Lorsqu’il existe une distension de la convexité, plus fréquente dans les valgus, il est préférable de proposer une prothèse postéro-stabilisée. Il en est de même dans les déformations importantes associant varus et flexum chro- nique où le sacrifice du LCP est indispensable, car sa rétraction est un obstacle à la libération de la concavité rétractée (76). La résection du LCP ouvre l’espace en flexion de 5 mm en moyenne ce qui peut obliger à l’utilisation d’un plateau polyéthylène plus épais. Le resurfaçage éventuel de la rotule Le choix de resurfacer la rotule est un choix personnel en fonction des convictions du chirurgien et des données de la littérature (14, 17, 43, 94). Certains réalisent un resurfaçage rotulien systématique quel que soit l’état de la rotule. D’autres ne posent jamais de prothèse rotulienne, se contentant d’un remodelage de la rotule, réséquant les ostéophytes et avivant les zones scléreuses. D’autres enfin font le choix d’un resurfaçage prothétique en fonction de l’état de la rotule. Si la rotule, bien centrée en préopératoire, dispose d’un cartilage correct et épais, il est possible de ne pas mettre d’implant rotulien. C’est le cas de certaines arthroses sur genu varum. À l’inverse, une rotule avec des lésions ostéocartilagineuses justifie un implant rotulien. C’est le cas habituel dans les genu valgum. 59 Technique Préparation de l’arthroplastie La voie d’abord ayant été préalablement choisie, l’articulation est abordée après une hémostase rigoureuse. L’hydarthrose éventuelle est évacuée et l’extrémité supérieure du tibia est dégagée, en médial réalisant un équivalent de « release » plus ou moins impor- tant, et en latéral en dépériostant a minima le tendon rotulien pour exposer le plateau tibial externe. La rotule est alors retournée. Si elle doit être conservée sans être « pro- thésée », il est alors nécessaire de réséquer les irrégularités et les ostéophytes éventuels (fig. 1). Si elle doit être prothésée, suivant sa dégradation, après la résection des principaux ostéophytes, la coupe osseuse est pratiquée dans le plan des tendons (quadricipital et rotulien) ; ce temps opératoire facilite le retournement de uploads/Philosophie/ technique-tactique-operatoire.pdf