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CAT DEVANT UNE RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES Présenté par les stagiaires int

CAT DEVANT UNE RUPTURE PRÉMATURÉE DES MEMBRANES Présenté par les stagiaires internés AWASSI Dona Flavien PETO TAGNE Alex Wilfred TOVIHOUDJI Eugène Kpèmahouton PLAN Introduction 1. Généralités 1.1. Définition 1.2. Intérêt 1.3. Rappels anatomo-physiologiques 1.4. Rappels physiopathologiques 2. Reconnaissance 2.1. Diagnostic positif 2.2. Diagnostic différentiel 3. Mise en condition et situation d’urgence 3.1. Mise en condition 3.2. Situations d’urgence 4. Recherche étiologique 4.1. Démarche étiologique 4.2. Étiologies proprement dit 5. Attitude thérapeutique Conclusion Annexes INTRODUCTION • La grossesse n’est pas une maladie mais une condition physiologique • Cependant, elle peut être greffé de différentes anomalies • Certaines vont concerner les annexes fœtales comme la RPM. 1. GÉNÉRALITÉS (1) 1.1. Définition RPM = • Rupture/Solution de continuité de l’amnios et du chorion (au plan anatomique) • Avant le début du travail (au plan chronologique) • Quelque soit le terme de la grossesse !!! 1.2. Intérêt • Épidemiologique : Affection fréquente • Diagnostique : Diagnostic facile si la rupture est franche • Mais dans les formes frustres, • On peut faire recours à certaines manœuvres voire tests cliniques • Thérapeutique : Traitement est fonction du terme de la grossesse • Pronostique : Pronostic fœtal peut être engagé 1. GÉNÉRALITÉS (2) 1.3. Rappel anatomo-physiologique L’œuf est protégé par deux membranes: du dehors en dedans; • Le chorion • L’amnios 1. Utérus et col 2. Décidue 3. Chorion 4. Amnios 1. GÉNÉRALITÉS (3) 1.4. Rappel physiopathologique (1) L’ouverture de l’œuf expose à : • La prématurité (M.A.P si avant terme) • RPM => mise en travail spontanée • 60% dans les 24heures • L’infection fœtale +/- maternelle • Chorioamniotite, INN, Endométrite,…. • Communication cavité amniotique avec vagin • Contamination ascendante • Streptocoque B, E. Coli 1. GÉNÉRALITÉS (4) 1.4. Rappel physiopathologique (2) L’ouverture de l’œuf exposé à : • Les anomalies funiculaires et placentaires • Procidence cordon • Asphyxie fœtale (Compression funiculaire) • Decollement placentaire • Déformations si RPM sur terme précoce • Hypoplasie pulmonaire • Déformation membres, faces.. 1. GÉNÉRALITÉS (5) 2.1. Diagnostic Positif: Rupture basse (rupture franche ou classique) • CDD: (90% du Dc à l’interrogatoire) • Femme enceinte + • Écoulement par la vulve de liquide = « perte d’eau » par la patiente • Jet brutal puis écoulement permanent • Absence de DLP ou de durcissement douloureux de l’utérus avant perte liquide => caractère prématuré 2. RECONNAISSANCE (1) 2.1. Diagnostic Positif • Examen physique au spéculum !!! • Écoulement liquidien en provenance du col • L’écoulement s’accroit avec certains changement de position ou manœuvre : Manoeuvre de Tanier Signe de Bonnaire • S’agit d’un liquide est incolore ou opalescent comme une eau légèrement savonneuse ,non poisseuse , d’odeur « sui generis » 2. RECONNAISSANCE (2) 2.1. Diagnostic Positif Si la rupture n’est pas cliniquement évidente , on peut faire recours a certains tests diagnostiques : La mesure du pH vaginal Le test a la diamine oxydase (DAO) Le dosage du facteur de croissance de l’insuline Test de cristallisation sur lame de verre en feuille de fougères 2. RECONNAISSANCE (3) 2.2. Diagnostics Différentiels Rupture d’une poche amniochoriale : Hydrorrhée brusque Non abondante Ne dure pas Incontinence urinaire Pertes vaginales abondantes à trichomonas Hydrorrhée déciduale Rupture précoce des membranes 2. RECONNAISSANCE (4) 3. MISE EN CONDITION ET SITUATION D’URGENCE (1) 3.1. Mise en condition • Hospitalisation systématique • Abord veineux + Prélèvement pour: NFS, CRP, GE-DP, PV, ECBU (BU à défaut), GS-Rh • Monitorage du RCF • Recherche de situations d’urgence • Échographie obstétricale : estimation de poids fœtal, profil biophysique et évaluation de la quantité de liquide 3.2. Situations d’urgence a. La Chorioamniotite = infection ovulaire Dc= Tableau de MAP fébrile • Douleur abdominales intenses et diffuses • LA ou écoulement cervical sale, purulent, teinté, nauséabond • Tachycardie maternelle ou fœtale • Fièvre maternelle Pronostic • MFIU • IMF néonatal • Leucomalacie périventriculaire T³ • EXTRACTION FŒTALE EN URGENCE : VB ou VH si nécessaire • 3×ATB large spectre à poursuivre jusqu’à 05 jours post-partum • CI ABSOLUE À TOUTE TOCOLYSE 3. MISE EN CONDITION ET SITUATION D’URGENCE (2) 3.2. Situations d’urgence b. L’asphyxie fœtale aigüe Dc • Méconium+++ • Anomalie du RCF+++ • Anomalies du pH au scalp • Mesure des lactates anomale T³ • EXTRACTION FŒTALE • PAS DE TOCOLYSE 3. MISE EN CONDITION ET SITUATION D’URGENCE (3) 3.2. Situations d’urgence c. La procidence du cordon T³ si cordon battant • Maintenir la présentation haute • Refoulement manuellement • Position Trendelembourg • Faire apprêter le bloc 3. MISE EN CONDITION ET SITUATION D’URGENCE (4) 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (1) 4.1. Démarche étiologique Passe par: 1. Interrogatoire 2. Examen physique 3. Bilans paracliniques 4.1. Démarche étiologique a. Interrogatoiree Précise: • Identité de la patiente • Signes de localisation infectieuse : génital, urinaire, digestif, respiratoire, etc…. • Les circonstances de survenue : spontanée, provoquée, traumatisme, rapports sexuels • Les antécédents • médico-chirurgicaux • Gyneco-obstetriques : GxPx, malformations génitales, résultats des échographies antérieures.. • Le mode de vie : consommation d’alcool, tabac, la qualité de l’alimentation, les conditions socio- économiques, notions de rapports sexuels il y a quelques heures. 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (2) 4.1. Démarche étiologique b. Examen physique . État général • Appréciation EG • Muqueuses • Constantes: fièvre, tachycardie, polypnée ? • OMI 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (3) 4.1. Démarche étiologique b. Examen physique . Examen gynécologique • HU • Présentation • CU • BDCF • Spéculum: lésions inflammatoires ? • TV: doigtier ? 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (4) 4.1. Démarche étiologique b. Examen physique . Examen des autres appareils • Examen urinaire • Examen digestif • Examen respiratoire 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (5) 4.1. Démarche étiologique c. Examens paracliniques • NFS: NB, Formule leucocytaire • CRP: positivité? • GE-DP: présence de plasmodium ? • Recherche de germes à l’ECBU, PV • L’Échographie obstétricale 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (6) 4.2. Étiologies proprement dites 4. RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE (7) Les causes IDIOPATHIQUE S INFECTIEUSES MÉCANIQUES Traumatismes Surdistension ovulaire Anomalies utérines Anomalies LA • Hydramnios Anomalies placenta • Placenta prævia • Cordon marginal Anomalies fœtus • Macrosomie • Présentatº irrég • GG • Myomes utérins sur grossesse • Malformations utérines Physiologique : • Mouvements fœtaux • Contractions utérines phy • Coït Iatrogènes: • TV trop poussés • Cerclage • Manœuvre de ponction ou de scopie FDR • Multiparité • Âge élevé • Bas niveau socio-économique • Conditions de travail pénibles 5. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE (1) Sortir l’enfant • Si maturation pulmonaire satisfaisante (>=34 SA; CTC) • Si situation d’urgence Prolonger la grossesse • Attente maturation pulmonaire • Pas de situations d’urgence SE RÉSUME EN DEUX DÉCISIONS PRINCIPALES SELON QUE: • FŒTUS À TERME ? • SITUATION D’URGENCE ? Sortir l’enfant, c’est peut-être l’exposer à la prématurité Prolonger la grossesse, c’est augmenter le risque d’infection ovulaire 5. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE (2) Terme >= 34 SA OU Situation d’urgence ( infection ovulaire ou AF) Non Oui Accouchement • Laisser accoucher ou • Déclenchement dans les 12h à 24h • Voie haute si urgence** Repos • au lit • sans alitement • + repos pelvien Couverture antibiotique jusqu’à accouchement • Ampicilline² 2g/6h • Poursuite après acchmt non nécessr +/- Antiseptique vaginaux pdt acchmt Bilan infectieux néonatal CTCt³ pour maturation pulmonaire • Célestène 12mg (3amp ×4mg): H0 et H24 ATB 07 jours • Ampicilline IV , 02 jours • (Amoxi-Clav 1g + Erythro 1g)/24hr en 03 prises, 05 jours Tocolyse si CU sans dépasser 48h Sortie à 72h; SMF Déclenchement à 34 SA SO4Mg si < 32 SA DANS TOUS LES CAS, LIMITATION DES TV !!! 5. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE (3) Eléments de surveillance en cas de prolongement de la grossesse: • Autosurveillance de la température 2/j et de la bonne activité foetale • Monitorage cardiaque fœtal quotidien ou au moins 2 fois par semaine, • NFS-plaquettes et CRP 2 fois par semaine, • PV-ECBU 1 fois par semaine • Echographie hebdomadaire 5. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE (4) CONCLUSION • RPM= Ouverture pathologique de l’œuf en dehors du travail • Expose le nouveau à des complications dont: la prématurité et l’infection. • PEC vise à accoucher le nouveau né en cas d’urgence ou s’il est à terme, le retarder et maturer les poumons dans le cas contraire. CAS CLINIQUE Vous êtes stagiaire interné de garde aux urgences maternité du CHUD Borgou ce jour. Vous recevez la patiente N.T. âgé de 29 ans qui consulte pour un écoulement vulvaire de liquide survenue il y 13h de temps et dont la persistance mais en plus faible quantité motive sa venue. La patiente vous révèle par ailleurs qu’elle est enceinte, primigeste à un terme de 7 mois et qu'elle est suivie dans un centre de santé du quartier. Vous suspectez naturellement une rupture prématurée des membranes fort de la fréquence de ce diagnostic dans le service. 1) Donner les arguments cliniques qui vous réconforterait dans votre hypothèse ? Femme enceinte + Écoulement par la vulve de liquide Suspicion RPM => Recherche confirmation • Interrogatoire : Recherche du caractère prématuré • Absence de DLP ou de durcissement douloureux de l’utérus avant perte liquide CAS CLINIQUE • Examen gynécologique au spéculum : Montrer que liquide vient de la cavité utérine et qu’il s’agit uploads/Philosophie/ rpm-fine-1.pdf