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Physiopathologie de la lignée granuleuse Caractérisation des polynucléaires Les

Physiopathologie de la lignée granuleuse Caractérisation des polynucléaires Les polynucléaires encore appelés granulocytes du sang périphérique correspondent aux cellules de la lignée myéloïde granulocytaire arrivées au terme de leur différenciation. A l’opposé des autres leucocytes du sang périphérique (lymphocytes et monocytes) la forme polylobée de leur noyau leur a valu le nom de polynucléaires. I- Caractérisation morphologique et fonctions des polynucléaires L’individualisation au microscope en coloration panoptique de MGG ou de Wright reconnaît 3 catégories de polynucléaires, selon l’affinité tinctoriale de leurs granulations cytoplasmiques : - les PN neutrophiles (PN) : granulations couleur marron - les PN éosinophiles (PEo) : granulations couleur orange - les PN basophiles (Pbaso) : granulations couleur bleu-noir Ces trois catégories de cellules participent aux moyens de défense de l’organisme, avec des fonctions et des spécificités différentes : - les PN : rôle de défense antibactérienne (phagocytose) - les Peo : rôle de défense anti-parasitaire - les Pbaso : rôle dans les réactions inflammatoires II- Précurseurs de la granulopoièse (rappel avec le schéma 1 ) La durée totale de la granulopoièse est de 10 jours environ. La présence de précurseurs médullaires au niveau du sang périphérique définit une myélémie. Celle-ci peut se rencontrer en cas de besoins accrus de polynucléaires (régénération médullaire, infection importante) mais également dans des situations pathologiques (leucémie myéloïde chonique). 2 MO Schéma 1 : schéma simplifié de la granulopoièse (MO : moelle osseuse ;SP : sang périphérique) La proportion des cellules granuleuses sur le myélogramme d’un sujet sain est indiquée dans le tableau suivant : Tableau 2 Pourcentages des cellules granuleuses sur le myélogramme [D’après Hématologie et Transfusion – Eds Masson] A l’état normal, tous les éléments de la lignée restent dans la moelle (schéma 3). Le polynucléaire y reste pendant 4 à 5 jours pour achever d’y mûrir et y constituer un pool de réserve. Il passe ensuite passe dans le sang périphérique, où il n’y est qu’en transit puisqu’il gagne ensuite les tissus pour y assurer ses fonctions. Fin des mitoses Fin de synthèses des grains Polynucléaires matures SP Cellule souche myéloïde Myéloblaste Promyélocytes Myélocytes Métamyélocytes Polynucléaires jeunes 3 Schéma 3: Répartition des polynucléaires en secteurs communiquant à sens unique. [D’après Hématologie Clinique et Biologique – Eds Arnette] III- Données de l’hémogramme concernant les polynucléaires La numération des globules blancs ou leucocytes sur l’hémogramme révèle à l’état normal entre 4 à 10 giga (109) de globules blancs par litre de sang. Ces valeurs varient avec l’âge : - Nouveau-né : 9 – 30. 109/L - Nourrisson (1 mois à 1 an) : 9 – 17. 109/L - enfant de 3 à 6 ans : 5 – 15. 109/L Parmi les polynucléaires, 40 à 70% sont des PN, comme cela est illustré dans le Tableau 4 Valeur absolue (Giga/L) % Polynucléaires neutrophiles PN 2,0 – 7.5 40 - 70 Polynucléaires éosinophiles PE 0.04 – 0.70 1 - 3 Polynucléaires basophiles PB < 0.1 0 – 0.5 Tableau 4 : répartition (en %) des polynucléaires ou granulocytes En raison de leur importance, tant sur le plan quantitatif que sur leur implication en pathologie, la suite du cours sera consacrée aux PN. Seront successivement abordés : - les polynucléoses neutrophiles qui se définissent comme un taux de PN > 7.5 – 8. 109/L 4 - les neutropénies qui se définissent comme un taux de PN entre 0.5 et 1.5. 109/L - les agranulocytoses qui se définissent comme un taux de PN < 0.5. 109/L 5 Les polynucléoses neutrophiles Une élévation du nombre de PN sur la l’hémogramme, très fréquente en pratique médicale, peut résulter de 2 situations : - polynucléoses réactionnelles: bénignes, transitoires ou chroniques - polynucléoses malignes : • affections hématologiques malignes : o prolifération touchant la lignée granuleuse = syndromes myéloprolifératifs o autres hémopathies malignes • affections hématologiques bénignes : régénérations médullaires Pour distinguer ces 2 situations, il faut tenir compte : - du contexte clinique : âge, syndrome infectieux, maladie inflammatoire, tabagisme - des autres données biologiques : présence d’une myélémie, atteinte des autres lignées hématophoïétiques (globules rouges, plaquettes) - ne pas oublier qu’il existe des polynucléoses neutrophiles physiologiques :  nouveau-né  exercice musculaire violent  grossesse (derniers mois)  menstruations A- Polynucléoses neutrophiles réactionnelles  Cause pathologique à évoquer en premier= toute pathologie aiguë fébrile : infection bactérienne contexte clinique évident  localisée : abcès, angine, appendicite, pneumopathie  généralisée : septicémie  Maladies inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse  Nécroses tissulaires : infarctus myocardique, pancréatite  Cancers évolués  Tabagisme : > 15-20 cigarettes/jour (inhaleur de fumée). Disparaît en plusieurs semaines après l’arrêt de l’intoxication  Prise médicamenteuse : corticoïdes surtout, lithium. B – Polynucléoses neutrophiles malignes : affections hématologiques B-1 - Affections hématologiques malignes B-1-1- Syndromes myéloprolifératifs 6 Leucémie myéloïde chronique (LMC)  Ils correspondent à l’hyperproduction d’une ou plusieurs lignées myéloïdes faite de cellules bien différenciées. Sous ce terme sont réunis : - la leucémie myéloïde chronique - la splénomégalie myéloïde - la polyglobulie essentielle ou maladie de Vaquez - la thrombocytémie essentielle  Les points communs entre ces différents syndromes sont les suivants : - prolifération d’une (au moins) des 3 lignées myéloïdes, sans blocage de maturation ; - risque de thrombose par augmentation de la viscosité sanguine ; - risque d’évolution vers une leucémie aiguë (le terme de transformation aiguë est utilisé)  Contexte clinique : - sujet jeune (20-40 ans) - altération de l’état général - pesanteur de l’hypochondre gauche révélateur d’une splénomégalie  Données biologiques : • Hémogramme : o hyperleucocytose (30 à 300. 109/L) constituée d’une majorité de PN o myélémie : myélocytes et métamyélocytes surtout o Eosinophilie et basophilie fréquemment associées • Myélogramme : hyperplasie de la lignée granuleuse (80 à 95%)  Examens à pratiquer pour confirmer le diagnostic : • Caryotype médullaire: recherche de la translocation spécifique impliquant les gènes ABL (9q34) et BCR (22q11), le chrom. 22 étant appelé chromosome Philadelphie (Ph1). Cette translocation conduit à la synthèse d’une protéine qui présente une forte activité tyrosine-kinase (TK), elle-même responsable de la prolifération anarchique des cellules myéloïdes. • Recherche du produit de fusion de la translocation (transcrit BCR/ABL) par biologie moléculaire sur sang périphérique.  Evolution : en 2 phases • Phase chronique, d’une durée moyenne de 5 ans • Phase d’accélération : transformation ( ou acutisation) de la maladie en leucémie aiguë le plus souvent myéloïde, parfois lymphoïde.  Traitement : • Avant les années 2000, le traitement reposait sur l’association Aracytine+Interféron suivie de greffe de moelle osseuse allogénique. 7 Splénomégalie myéloïde (ou myélofibrose primitive) Polyglobulie essentielle ou Maladie de Vaquez Thrombocytémie Essentielle • Depuis l’introduction de nouveaux traitements basés sur l’utilisation de molécules inhibitrices de la TK comme l’Imatinib (Glivec) les indications de greffe de moelle osseuse sont beaucoup actuellement beaucoup plus rares (Annexe 1).  Contexte clinique : - sujet > 50 ans - hémopathie 2 fois plus rare que la LMC - splénomégalie +/- volumineuse  Données biologiques : • Hémogramme : o hyperleucocytose dépassant rarement 50.109/L avec polynucléose neutrophile o myélémie avec érythroblastémie o anisocytose et poïkilocytose avec hématies « en larmes ». • Myélogramme : souvent inutile car pauvre et donc non diagnostique en raison de la myélofibrose  Examens à pratiquer pour confirmer le diagnostic : • Biopsie ostéo-médullaire : myélofibrose réticulinique et collagène. • Recherche du remaniement BCR/ABL par biologie moléculaire sur sang périphérique si doute diagnostique avec une LMC  Evolution et traitement: • Evolution lente si absence d’insuffisance médullaire (3 à 15 ans) : abstention • Evolution plus courte si insuffisance médullaire (1 à 3 ans) : traitement symptomatique (transfusions) car chimiothérapies inefficaces • Transformation aiguë dans 20 à 30% des cas. Ce syndrome myéloprolifératif porte de façon prédominante sur la lignée érythroblastique (Cf cours sur les polyglobulies). Néanmoins, il peut s’accompagner d’une polynucléose modérée. Ce syndrome myéloprolifératif est caractérisé par une atteinte prédominate de la lignée plaquettaire. 8  Contexte clinique : - s’observe à tout âge (moyenne 59 ans) - très souvent sans expression clinique - splénomégalie +/- volumineuse - thromboses des vaisseaux de moyens et petits calibres pouvant donner des érythromélalgies surtout aux membres inférieurs (augmentation de chaleur et douleur des orteils qui prennent une teinte violacée), des céphalées et des AIT  Données biologiques : • Hémogramme : o Hyperplaquettose > 500.109/L avec polynucléose qui quand elle est présente reste discrète  Examen à pratiquer pour confirmer le diagnostic : • Biopsie ostéo-médullaire : hyperplasie myéloïde prédominante sur la lignée mégacaryocytoplaquettaire  Evolution : bénigne, compliquée par les risques de thrombose.  Traitement: aspirine à faible dose en cas d’accidents ischémiques. B-1-2- Autres hémopathies malignes Quelques autres hémopathies malignes peuvent s’accompagner d’une polynucléose neutrophile, mais cette dernière ne représente pas le signe biologique majeur :  la leucémie myélo-monocytaire chronique de l’adulte (LMMC) : tableau associant hyperleucocytose avec polynucléose variable, myélémie et surtout monocytose sanguine > à 1.109/L.  la maladie de Hodgkin : le contexte clinique est évocateur : sujet jeune avec adénopathie. La polynucléose est modérée et s’accompagne d’une éosinophilie.  les réactions leucémoïdes des nouveaux nés trisomiques 21 : uploads/Philosophie/ la-lignee-granuleuse.pdf