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Inspection générale des affaires sociales RM2010-172P - Décembre 2010 - RAPPORT

Inspection générale des affaires sociales RM2010-172P - Décembre 2010 - RAPPORT Établi par François SCHECHTER Jean Claude DELNATTE Inspecteur général des affaires sociales Conseiller général des établissements de santé Pratiques de comptabilité analytique en établissements de santé : Examen du déploiement des outils dans un panel d'établissements de santé IGAS, RAPPORT N°RM2010-172P 3 ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ Synthèse [1] Par une saisine en date du 17/5/2010, le cabinet de Madame la ministre de la santé et des sports a confié à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) une mission relative à la réalisation « d’un audit qualitatif, dans une dizaine d'établissements de santé, ayant mis en place et utilisant à bon escient la comptabilité analytique ». [2] En complément, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a précisé que l’objectif fixé était de définir concrètement « les facteurs clé de succès et les principaux freins de son déploiement » dans le cadre de la réforme plus générale de la gouvernance de ces établissements. [3] Dans le cadre de cette réforme, la comptabilité analytique hospitalière (CAH) devient, en effet, un instrument, mais aussi un levier, majeur dans la construction des nouvelles modalités de pilotage, de gouvernance et d’allocations des moyens. [4] Ce sont ces enjeux conjugués de gouvernance et de performance qui, à leur tour, ont commandé l’organisation et le contenu concrets des travaux d’audit de la mission. [5] Pour y répondre, la mission a réalisé- en collaboration avec la DGOS et trois établissements pilotes - un questionnaire/guide d’entretien préalable à ses visites. Les visites se sont déroulées de juin à octobre 2010 dans 12 établissements. [6] A leur issue, la mission considère que la mise en œuvre de la CAH repose sur un consensus, né de la contrainte, des acteurs et sur des outils stabilisés, mais mal coordonnés (I). [7] Cette mise en œuvre, qui est aussi managériale, est, par ailleurs, complexe et révèle, en conséquence, des appropriations contrastées entre hôpitaux (II). [8] Dès lors, un renforcement du déploiement de la CAH apparaît nécessaire à la mission sur la base d’arbitrages rapides et réalistes, à la fois sur les méthodes et sur les moyens (III). 1. La mise en œuvre de la CAH repose sur un consensus contraint des acteurs et sur des outils stabilisés, bien qu’insuffisamment coordonnés [9] Le consensus observé dans les établissements est pour partie le produit d’une culture de CAH maintenue, avec difficulté, pendant trois décennies, mais c’est surtout un processus qui s’est imposé aux acteurs :  D’une part, avec l’instauration de la tarification à l’activité (T2A) qui a nécessité de mettre en place une CAH généralisée, associée à un pilotage médico-économique partagé avec les médecins. Le bouleversement tarifaire a d’abord entrainé une recherche d’augmentation de l’activité et de sa connaissance (amélioration du codage et de son exhaustivité), puis un besoin, chez les producteurs de soins, rapidement généralisé, d’estimer la contribution de chacune des activités médicales à l’équilibre financier global des établissements. Renvoyées à leur production de soins monétisée, les équipes médicales se sont très majoritairement, encore que sur un rythme inégal, portées demandeuses de tableaux de bord et donc d’éléments de comptabilité analytique.  D’autre part, la contractualisation interne a, par étapes, imposé un nouveau mode de gouvernance. La mise en place des pôles par l’ordonnance n° 2005 - 406 du 2 mai 2005 et par la loi n°2009- 879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi « HPST », a été un élément déterminant dans 4 IGAS, RAPPORT N°RM2010-172P ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ l’appropriation, par les acteurs hospitaliers, de la nécessité de faire vivre le principe de subsidiarité. Associée à la mise en place de la T2A, la démarche polaire a imposé à ces acteurs, médecins et managers, le recours à la CAH. [10] Ce consensus s’appuie aujourd’hui sur des méthodes de CAH bien outillées et diversifiées :  En premier lieu, les établissements disposent d’instruments de comptabilité analytique qui ont pour finalité l’allocation de ressources : les retraitements comptables et les études nationales de coûts. Elles ont été imposées par l’administration centrale afin de permettre à celle-ci de disposer de l’ensemble des informations qui lui sont nécessaires pour piloter l’allocation de ressources aux établissements de santé.  En second lieu, ils disposent d’une CAH facultative dont l’objectif est d’appréhender le coût des productions à caractère médico-technique et logistique. Reposant sur le volontariat, un financement par les établissements et le parangonnage, elle est gérée par le centre hospitalier universitaire (CHU) d'Angers et permet aux établissements participant de pouvoir comparer dans le temps l’évolution de leurs coûts à ceux de l’échantillon de la base.  En troisième lieu, les hôpitaux peuvent mobiliser deux outils proposés aux établissements par la mission d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) pour le pilotage des pôles : d’une part, le tableau dit « coûts case mix » (TCCM) par pôle qui a pour objectif de comparer les pôles de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) de l’établissement avec des pôles théoriques construits à partir des mêmes structures d’activités MCO que ceux de l’établissement et valorisés aux coûts de l’étude nationale de coûts (ENC). D’autre part, le compte de résultat analytique par pôle (CREA) qui comptabilise des charges directes et indirectes pour obtenir un coût complet qu’il confronte aux recettes du pôle afin d’obtenir un résultat analytique. [11] Ces méthodes sont aujourd’hui stabilisées et largement diffusées. De plus, elles se perfectionnent : l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) a procédé à l’adaptation des classifications MCO et travaille à la nouvelle ENC. La base d’Angers a étendu à la fois le nombre de ses participants et le spectre de leur participation. [12] En revanche, l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) n’a, pour l’essentiel, pas fait évoluer les outils et modalités d’intervention de la MEAH dont elle est issue. Son faible engagement dans le pilotage de ce chantier explique en partie l’absence de coordination, qui lui revient, entre les trois promoteurs et animateurs de la CAH. Ainsi, dans de nombreux cas, des établissements avaient expérimenté, sans réel appui, plusieurs approches, souvent au prix d’une surconsommation en moyens humains et de tensions avec la communauté médicale; tensions qui auraient pu être évitées et qui ont, en tout état de cause, retardé ou fragilisé l’appropriation conjointe des données issues de la CAH requises par et pour un bon dialogue de gestion. [13] Ces situations ne doivent pas se reproduire et la mise en place d’un réseau de correspondants du contrôle de gestion en ARS n’est qu’une première étape et un premier niveau dans l’animation du déploiement de la CAH. IGAS, RAPPORT N°RM2010-172P 5 ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ 2. La mise en œuvre de la CAH est complexe et révèle des appropriations contrastées dans les étapes et entre hôpitaux. [14] La mise en œuvre technique de la CAH repose sur la création et la maintenance d’un fichier commun de structure (FICOM) pertinent et sur une bonne interopérabilité entre les systèmes d’information des établissements. Le découpage du FICOM est un préalable généralement maîtrisé. C’est une opération lourde puisqu’elle réclame de faire coïncider le découpage des unités fonctionnelles (UF) avec l’activité réelle de l’établissement et avec les objectifs de répartition de charges - directes et indirectes. Le découpage peut être, selon les besoins de l’établissement, axé sur la production physique, des objectifs financiers ou uploads/Sante/ 0000.pdf