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LA REDACTION DES DOCUMENTS I INTRODUCTION La pratique de la médecine comprend plusieurs aspects. Outre l’aspect diagnostic, curatif, préventif, existe l’aspect rédactionnel et de bon nombre de documents médicaux tels que les certificats médicaux, l’ordonnance et le dossier médical La rédaction de ces documents est hélas et bien souvent considérée par bon nombre de médecins comme de la paperasserie à vite expédier. Cette attitude témoigne de la méconnaissance des conséquences administratives, sociales et judiciaire que peut avoir une mauvaise rédaction de l’un de ces documents L’existence de ces documents est légitimée par des textes de loi et des règlements. Ainsi le code de la déontologie et la loi sanitaire sur la protection et la promotion de la santé affirme l’obligation de réaction que le médecin doit respecter L’article 57 du code de la déontologie médicale stipule que le médecin, le chirurgien-dentiste doit s’efforcer de leur faciliter l’obtention aux malades d’avantages sociaux auxquels leur état de santé leur donne droit sans pour autant céder à aucune demande abusive. L’article 213 de la LPPS 85 déclare que dans la limite de leur qualification, les médecins, les pharmaciens et les chirurgiens- dentistes sont tenus d’établir un fichier de leur malades de conserver les archives et de fournir les certificats, attestations et les renseignements épidémiologiques prescrits par la loi et les règlements Tout document médical a un sens, une finalité et constitue la preuve objective et réelle de la réalisation d’un acte médical Le médecin sera amené constamment à rédiger des documents médicaux lorsque l’état de santé du patient l’exige garant d’une prise en charge effective par le médecin. II/ CIRCONSTANCES DE REDACTION DES DOCUMENTS MEDICAUX : Le praticien sera amené lors de situations diverses à rédiger des documents médicaux dans le cadre de la prise en charge de son malade : A : EN CONSULTATION :  Dans le cadre de l’urgence ou dans le cadre d’un suivi médical à titre externe, des registres médicaux doivent être tenus comprenant l’identité du patient, la date des prestations et le diagnostic établi.  La prise en charge à titre externe d’un malade peut nécessiter une ou plusieurs consultations. A ce titre divers documents peuvent lui être remis. D’une part dans le cadre des recherches diagnostiques, des demandes de radiographies, d’explorations fonctionnelles, d’analyses diverses et d’autre part, les ordonnances comprenant les prescriptions du médecin traitant B/ EN MILIEU HOSPITALIER : Au cours de l’hospitalisation, la prise en charge médicale du malade ce traduit par une série d’actes a visée diagnostique et thérapeutique ; les divers documents établis à ce titre se traduisent par des schémas thérapeutiques et la tenue de dossiers médicaux III / LE DOSSIER MEDICAL : Le dossier médical est un document administratif comportant 3 parties : Une partie Purement administrative et sociale. Une partie médicale objective : radiographie, résultat d’examens, compte rendus opératoires, tous éléments apportant une connaissance objective de l’affection et des soins Une partie médicale subjective : observation des internes, des médecins, notes spécifique des diagnostics, courriers échangés entre les différents médecins ayant eu en charge du patient. Le dossier médical est établi pour tout malade hospitalisé soit dans le cadre de l’urgence , soit en dehors de l’urgence sur la présentation d’un certificat du médecin traitant devant indiquer le service spécialisé intéressé sans mentionner sur ce certificat le diagnostic de l’affection motivant l’hospitalisation Comment constituer ce dossier médical ? + a) A L’admission et durant le séjour :  -La fiche d’identification du malade.  Le document médical indiquant les motifs de l’hospitalisation  Les conclusions de l’examen clinique initial ou des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin affecté au chevet du patient.  Les comptes rendus des explorations para cliniques et des examens complémentaires (anapath)  La fiche de consultation pré anesthésique avec ses conclusions et les résultats des examens demandés ainsi que la feuille de surveillance anesthésique.  Les comptes rendus opératoires ou d’accouchement.  Les prescriptions thérapeutiques.  Le dossier des soins infirmiers. b) A la fin du séjour hospitalier :  Le compte rendu d’hospitalisation avec notamment le diagnostic de sortie.  Les prescriptions établies à la sortie du patient.  Le sortie du malade se fait sur proposition du médecin par un bulletin de sortie ne comportant aucun diagnostique ni mention d’ordre médical.  Le médecin traitant doit être informé, après la sortie de l’hospitalisé, des prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre.  Dans des cas particulier de refus volontaires de soin, l’hospitalisé doit signer un document stipulant son refus d’acceptation, voire même sa sortie contre avis médical (article 49 u CD)  Les dossiers sont conservés aux archives hospitalières, ne pouvant être consultées qu’avec autorisation du chef de service. toutes dispositions utiles doivent être prises pour assurer la garde et la confidentialité des dossiers (article 39 du CD) IV :L’ORDONNANCE : L’ordonnance médicale a pour finalité la prescription de médicaments nécessaires au patient qui seront ensuite délivrés par la pharmacie d’officine Plusieurs principes régissent la rédaction de l’ordonnance, en premier lieu le principe primordial de la liberté de la prescription tel rapporté par § L’article 11 du code de la déontologie médicale : le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime appropriées en la circonstance ; dans toute la mesure compatible avec l’efficacité des soins et sans négliger ses devoirs d’assistance morale, il doit limiter des prescriptions et ses actes a ce qui est nécessaire. Cette liberté est tempérée par deux impératifs :  Le principe du moindre cout  L’absence de risque injustifié sur la santé du malade du fait de la prescription § La déontologie insiste sur la compétence et l’aptitude dans la prescription : l’article 16 du code de la déontologie stipule (le médecin ne doit pas formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses compétences et ses possibilités §l’article 47 du code de la déontologie médicale : il est fait obligation aussi au médecin de formuler ses prescriptions avec toute la clarté nécessaire, il doit veiller a la bonne compréhension de celle-ci par le malade et son entourage et doit s’efforcer d’obtenir la bonne exécution du traitement Ainsi toute ordonnance comportant une prescription de médicaments doit être rédigée après examen du malade et doit comporter :  Le nom, l’adresse professionnelle et la qualité du médecin prescripteur, la date de sa rédaction et la signature du médecin prescripteur.  Le nom, le prénom, l’âge du malade et le poids s il s’agit d’un enfant  La dénomination et la mention de la forme galénique du médicament (gélule, injection, comprimé, goutte)  La posologie et la durée du traitement doivent être indiquées clairement.  Si la durée du traitement est supérieure à un mois, le médecin traitant doit mentionner le nombre de renouvellements nécessaires §§ Le code de la déontologie médicale dans son article 56 stipule que toute prescription, certificat, attestation ou document établi par un médecin doit être rédigé lisiblement et permettre l’identification du signataire et comporter la date et la signature du médecin §§ La prescription de médicaments s’accompagne aussi de toutes les explications orales nécessaires au malade. §§ L’ordonnance engage la responsabilité professionnelle, juridique (civile et pénale) du médecin §§ Pour les soins infirmiers la nature de l’acte doit être expliquée ainsi que sa durée. §§ Les conditions de délivrance :  Article 174 de la loi sanitaire 85 stipule : les praticiens ne peuvent prescrire et utiliser que les produits pharmaceutiques figurant sur les nomenclatures nationales établies par la commission de nomenclature.  Article 31 du code de la déontologie médicale stipule : le médecin ne peut proposer à ses malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procède illusoire ou insuffisamment éprouvé et toute pratique de charlatanisme est interdite.  Article 28 du code de la déontologie médicale stipule : il est également interdit aux médecins de distribuer à des fins lucratives des remèdes pour la santé. LES PRINCIPES GENERAUX DE LA RESPONSABILITE MEDICALE INTRODUCTION La Responsabilité Juridique du Médecin du fait de son Activité Professionnelle a pris depuis une époque récente une importance grandissante. La Responsabilité c’est l’Obligation morale de répondre et d’être garant de certains Actes L’acte médical demeure un colloque singulier qui réunit le médecin et un patient au sein d’un contrat avec des obligations que la société pourra examiner et critiquer .La Responsabilité Médicale correspond au degré de Responsabilité que peuvent encourir les Médecins envers les Particuliers ou le Public à l’occasion de leur Profession. La Responsabilité Juridique du médecin peut donner lieu soit : - à des poursuites pénales tendant à faire sanctionner par la société une faute constituant une infraction (violation du secret médical) - à une action civile en réparation du préjudice subi en vue d’obtenir des dommages et intérêts On sait qu’il existe 04 types de Responsabilité Juridique applicable aux médecins : la Responsabilité Pénale, Civile, Administrative et Disciplinaire (Ordinale ) HISTORIQUE : Le principe de l’irresponsabilité médicale du médecin a été remis en cause par l’événement de deux affaires : AFFAIRE uploads/Sante/ 01-redaction-de-documents.pdf