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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 F A C U L T É D E M É D E C I N E Année 2013

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 F A C U L T É D E M É D E C I N E Année 2013 n° THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR NOM : MUNGUR Prénoms : Akshay Kumar Date et Lieu de naissance : 01/09/81 à Curepipe (Ile-Maurice) Présentée et soutenue publiquement le : ______________ Amélioration du dépistage des méningites bactériennes chez les personnes âgées en médecine générale Président de thèse : Professeur JUVIN Philippe Directeur de thèse : Docteur BEAUNE Sébastien DES de Médecine générale 1 2 REMERCIEMENT A ma mère, mon père et ma sœur qui m’ont toujours soutenu A Carole qui me supporte au jour le jour A Medhi, Greg, Serge, Amer, Aude et Jonathan : pour que la spirale continue Un grand merci à Sébastien pour son aide 3 Tables des matières I. INTRODUCTION 4 II. RAPPEL 7 1. Epidémiologie 7 a. Le méningocoque 8 b. Streptococcus Pneumoniae 9 c. Listeria Monocytogenes 10 d. Haemophilius Influenzae 10 e. Streptococcus Agalactae 10 f. Morbi-mortalité 11 2. Evaluation Clinique 12 a. Eléments d’orientation 13 b. Autres signes cliniques 14 c. Eléments Clinique d’orientation étiologique et facteurs de risque 15 3. Moyens diagnostiques 16 4. Traitement 20 5. Mesure de surveillance à court terme 29 6. Facteurs pronostics 29 7. Evolution 30 8. Suivi 31 III. MATERIEL ET METHODES 32 IV. RESULTATS 34 V. DISCUSSION 51 VI. CONCLUSION 60 VII. BIBLIOGRAPHIE 62 4 I. INTRODUCTION Il y a environ 1,2 millions de cas annuels de méningites bactériennes dans le monde (1,2). Cette infection fait partie des dix infections les plus mortelles et est responsable d’environ 135 000 morts annuels, les survivants présentant relativement souvent des séquelles neurologiques importantes (30%). Ce sont surtout les pays en développement qui connaissent l’incidence la plus élevé et la mortalité la plus lourde si bien que la mortalité moyenne est de 20 % environ mais elle dépasse souvent 50 % (1,2). Hors épidémie, l’haemophilus influenzae est l'agent le plus fréquent des méningites de l'enfant avant 5 ans (20 à 40%), le pneumocoque prédomine chez les nourrissons et chez les personnes âgées (15 à 30 %), le méningocoque (20 à 50 %) atteint tous les âges mais surtout l’adulte jeune. Les autres agents bactériens ne représentent que 20 à 30 % des isolements (1, 2, 3). Les méningites bactériennes constituent une urgence thérapeutique. L'antibiothérapie de première intention est donc empirique. Le choix de l’antibiothérapie se fait donc sur la connaissance des données épidémiologiques, celle des agents bactériens les plus souvent en cause et leurs sensibilités aux antibiotiques. Bien que les antibiotiques existent depuis plus de 70 ans et sont efficaces face à cette pathologie, la méningite bactérienne continue d’entraîner une morbi-mortalité importante notamment par les difficultés diagnostic et consécutivement un délai d’instauration du traitement souvent trop long. En 2011, la France comptait plus de 10 millions de personnes de plus de 65 ans, soit presque 17 % de la population. Selon les prévisions, cette proportion devrait passer à 29 % en 2025 et à 34 % en 2050. Les maladies infectieuses en général représentent une cause importante de morbidité et de mortalité chez les personnes âgées dont le nombre augmente régulièrement et particulièrement dans les pays développés et sont actuellement une préoccupation quotidienne dans la pratique de tout médecin. C’est d’ailleurs la troisième cause de mortalité primaire après 65 ans et la première cause de mortalité accessoire (4). Bien que moins fréquentes que les infections respiratoires ou urinaires, les méningites bactériennes sont remarquables chez la personne âgée par leur morbidité et leur mortalité élevées et par les problèmes diagnostiques particuliers qu'elles posent. L'incidence des méningites bactériennes chez les sujets âgés augmente régulièrement. Aux USA, elle est passée de 5 cas pour 100000 entre 1935 et 1946 à 15 cas pour 100000 entre 1959 et 1970 (5). Le taux de mortalité varie selon les séries de 50 à 80% chez cette catégorie de patients 5 s’expliquant principalement par l’état général de ces malades, le retard du diagnostic, mais aussi du germe responsable (6). Or, le retard à la mise en route d’une antibiothérapie et l’âge supérieur à 60 ans sont deux facteurs de risque de mortalité bien connus dans les méningites bactériennes et abondamment écrits dans la littérature (7, 8, 9, 10). La précocité du traitement est donc un facteur essentiel du pronostic, ce qui implique un diagnostic aussi rapide que possible. Si le diagnostic est facilement évoqué chez les enfants et les adultes, par peur d’une erreur diagnostique, il en est tout autrement chez le sujet âgé, chez lequel l’épidémiologie et la clinique sont souvent trompeuses et peuvent conduire à une méconnaissance du diagnostic et une prise en charge inadaptée. Ainsi, les personnes âgées infectées, présentent souvent un tableau frustre, associant à la fièvre, une altération de l’état général ou un syndrome confusionnel aspécifique. Parmi les hypothèses diagnostiques, les médecins évoquent rarement ou trop tardivement une méningite bactérienne chez cette catégorie de patient. Or le délai de prise en charge est un facteur prédictif négatif de cette pathologie. Il serait donc important d'identifier des critères épidémiologiques et sémiologiques permettant d’évoquer ce diagnostic de manière précoce, afin de ne pas le méconnaître ou de poser le diagnostic tardivement. Le but de ce travail est donc d’essayer d’identifier les signes cliniques des méningites bactériennes chez le sénior (> 65 ans), de déterminer s’ils sont les mêmes que ceux observés chez l’adulte (< 65 ans) et de chercher s’il existe des différences épidémiologiques et sémiologiques entre ces deux catégories de la population. L’intérêt de cette étude est, in fine, de pouvoir dégager des critères épidémiologiques et sémiologiques qui nous permettront en tant que médecin de première ligne de ne pas passer à travers un diagnostic curable mais dont l’allongement du délai de prise en charge augmente la mortalité. Il est évident qu’un patient présentant des signes de gravité sera adressé à l’hôpital. Mais qu’en est-il de celui qui ne présente, comme souvent, qu’une fièvre ou une altération de l’état général ? Le but de cette étude est justement de tenter de faire la différence, par cette recherche d’éléments anamnestiques et d’éléments cliniques, entre une méningite bactérienne potentielle et une autre infection de meilleur pronostic pour laquelle une recherche voire un traitement ambulatoire reste possible. Nous commencerons d’abord ce travail par un rappel de ce qu’est la méningite bactérienne de l’adulte. Dans ce chapitre, les dernières données épidémiologiques seront alors exposées. Nous verrons ensuite quelles sont actuellement les critères cliniques les plus pertinents quand à l’évocation de ce diagnostic. Nous poursuivrons ensuite par les moyens diagnostiques mis à notre disposition. Puis nous verrons quels sont les moyens 6 thérapeutiques dont nous disposons pour finir sur le suivi du patient atteint de cette pathologie. Ensuite, nous exposerons le matériel et les méthodes ayant été nécessaires à la réalisation de cette étude et nous définirons alors les critères de jugements principaux et secondaires que nous nous sommes fixés. Le chapitre suivant sera consacré aux résultats de l’étude proprement dite et nous finirons sur une discussion et une critique de ces résultats par rapport aux connaissances actuelles sur ce sujet spécifique. 7 I. Rappel 1. Epidémiologie En 2006, le nombre de méningites bactériennes aiguës communautaires survenues en France a été estimé à 1375 (2,23/100 000). Les germes pathogènes impliqués chez l’adulte sont par ordre de fréquence le Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae et Haemophilus influenzae. La mortalité globale est d’environ 20 %. Les séquelles surviennent dans 30% des cas, plus fréquentes en cas de streptococcus pneumoniae(2). Deux espèces bactériennes sont à l’origine de 84% des cas : le pneumocoque (59 %) et le méningocoque (25 %) (2). Les autres espèces sont moins souvent responsables de méningites. La fréquence des bactéries varie en fonction de l’âge. Chez les jeunes adultes (16 à 24 ans), 90% des méningites sont dues au méningocoque. Après l’âge de 25 ans, c’est le pneumocoque qui représente l’étiologie prépondérante, avec près d’un cas sur deux entre 25 et 40 ans et plus de 70% des cas après 40 ans (2) (Tableau 1). Tableau 1. Réseau EPIBAC. Fréquence relative des bactéries à l’origine de méningites chez l’adulte en France métropolitaine en 2006. (2) 8 a. Le méningocoque Cette bactérie est à déclaration obligatoire auprès de la DDASS. D’après les données de la déclaration obligatoire (InVS), le nombre de cas d’infections à méningocoque a augmenté entre 1996 et 2003 (11). Leur taux d’incidence national est estimé à 0,55/100 000 en 2006. Chaque année, le pic d’incidence se situe à la fin de l’hiver, en février et mars. Sa fréquence diminue nettement avec l’âge (10% des méningites après l’âge de 40 ans) (12). Le sérogroupe B est de loin le plus fréquent en France (Tableau 2) (12). Tableau 2. Fréquence des sérogroupes en France. Source CNR (12) Sa sensibilité aux antibiotiques est liée à des modifications de la protéine de liaison à la pénicilline PLP2. D’après les données du centre national de référence des méningocoques, cette résistance est passée en 2006 à 32% des uploads/Sante/ 4119-these.pdf