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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation de

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation des Pays de la Loire 54 rue de la Baugerie, 44230 SAINT SÉBASTIEN SUR LOIRE RÉÉDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR HÉMIPLÉGIQUE GRÂCE À LA THÉRAPIE PAR CONTRAINTE INDUITE : ÉTUDE DE FAISABILITÉ EN UNITÉ NEURO-VASCULAIRE Flora TINCHON Travail Écrit de Fin d’Études En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute Année scolaire 2012-2013 RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE SOMMAIRE INTRODUCTION ............................................................................................................................ 1 1. DONNÉES FONDAMENTALES................................................................................................. 2 1.1 L’accident vasculaire cérébral et ses conséquences .................................................................. 2 1.2 La prise en charge masso-kinésithérapique des patients après AVC en unité neurovasculaire . 3 1.3 Les bases théoriques de la thérapie par contrainte induite ....................................................... 5 1.3.1 Non-utilisation acquise ...................................................................................................... 5 1.3.2 Façonnage .......................................................................................................................... 6 1.3.3 Motricité minimale requise ............................................................................................... 6 1.3.4 Modalités « classiques » de la TCI ..................................................................................... 6 1.3.5 Effets de la TCI en phase chronique et subaiguë ............................................................... 6 1.3.6 TCI en phase aiguë ............................................................................................................. 7 2. MISE EN PLACE D’UN PROTOCOLE DE RÉÉDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR HÉMIPLÉGIQUE PAR CONTRAINTE INDUITE ........................................................................................................... 8 2.1 Matériel et méthode ................................................................................................................... 8 2.1.1 Population.......................................................................................................................... 9 2.1.2 Méthode de contention..................................................................................................... 9 2.1.3 Protocole de soins par la TCI ........................................................................................... 10 2.1.4 Critères de jugement ....................................................................................................... 11 2.2 Description des patients ........................................................................................................... 12 2.2.1 Patient n°1 ....................................................................................................................... 12 2.2.2 Patient n°2 ....................................................................................................................... 13 2.2.3 Patient n°3 ....................................................................................................................... 14 2.2.4 Patient n°4 ....................................................................................................................... 15 2.2.5 Tableau récapitulatif des patients inclus dans l’étude .................................................... 16 2.3 Résultats ................................................................................................................................... 17 2.3.1 Données des bilans après TCI pour chaque patient ........................................................ 17 2.3.2 Synthèse comparative des données avant et après TCI .................................................. 21 2.3.3 Interprétation .................................................................................................................. 21 3. DISCUSSION ....................................................................................................................... 23 CONCLUSION .............................................................................................................................. 30 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................................................................ 31 ANNEXE 1 – Bilan masso-kinésithérapique type réalisé à l’UNV ................................................... 33 ANNEXE 2 – Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF)......................................................... 36 RÉSUMÉ L’accident vasculaire cérébral est la première cause de handicap non traumatique en France, et entraîne dans la plupart des cas des séquelles chez les patients qui en sont victimes. Ceci explique l’engouement des masseurs-kinésithérapeutes à développer et perfectionner sans cesse de nouvelles techniques de rééducation, comme par exemple la thérapie par contrainte induite. Cette méthode de rééducation, qui consiste à contraindre le membre supérieur sain afin de forcer le patient à utiliser son membre supérieur lésé, a beaucoup été étudiée chez des patients en phase subaiguë et chronique après AVC. Ce travail écrit s’intéresse à l’application de cette technique spécifique en phase aiguë, à travers la mise en place d’une étude incluant quatre patients hospitalisés au sein d’une unité neurovasculaire. Le but est de déterminer si cette pratique rééducative peut être utilisée en période précoce après un AVC, et comment elle est perçue et supportée par les patients. MOTS CLÉS  Accident vasculaire cérébral  Contrainte induite  Plasticité cérébrale  Rééducation du membre supérieur  Unité neurovasculaire KEY WORDS  Stroke  Constraint-induced movement therapy  Brain plasticity  Reeducation of the upper limb  Stroke unit 1 INTRODUCTION Ce travail écrit de fin d’études a été entrepris au centre hospitalier universitaire (CHU) Guillaume et René Laënnec, à Nantes (44), durant une période correspondant à un stage de 3ème année d’études en école de masso-kinésithérapie. Ce stage s’est étendu sur une durée de 6 semaines au sein d’une unité neurovasculaire (UNV), c'est-à-dire un service de soins aigus prenant en charge des patients ayant été victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC). D’après le bilan d’activité de l’UNV pour l’année 2011, en moyenne 100 patients sont hospitalisés chaque mois dans cette unité, qui comprend 6 lits de soins intensifs et 16 lits en secteur subaigu. Ceci montre que les patients, âgés en moyenne de 60 ans, séjournent très peu de temps à l’UNV (durée moyenne de séjour : 7,7 jours) avant d’être orientés vers un retour à domicile ou un transfert dans un centre de rééducation fonctionnelle. L’accident vasculaire cérébral est défini par le ministère de la santé comme « l’obstruction ou la rupture d’un vaisseau transportant le sang dans le cerveau, [de laquelle] résulte un manque d’apport d’oxygène mettant en danger le fonctionnement d’une ou plusieurs zones du cerveau. » (1) En France, environ 130 000 personnes sont touchées chaque année par un AVC (2). C’est la 1ère cause de handicap acquis chez l’adulte, la 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la 3ème cause de mortalité en France. Sur 100 personnes ayant subit un AVC, 30 décèderont dans l’année qui suit. Sur les 70 survivants, 30 ne présenteront aucunes séquelles, 30 présenteront des séquelles, et 10 seront complètement dépendants (3). On peut donc considérer que l’AVC est une réelle préoccupation de santé publique, tant au niveau du nombre de personnes concernées qu’au niveau des dépenses de santé engendrées. C’est pour ces raisons que de nombreuses recherches ont été réalisées dans le domaine masso-kinésithérapique afin de mettre au point un programme de rééducation le plus efficace et le plus adapté possible. Parmi les nouvelles approches rééducatives, on retrouve celle de la rééducation du membre supérieur grâce à la thérapie par contrainte induite (TCI). Le principe est d’empêcher l’utilisation du membre supérieur sain grâce à un moyen de contention, pour « forcer » le patient à utiliser son membre supérieur hémiplégique. De nombreuses études ont été réalisées afin de montrer ou non la validité de cette technique de rééducation, et surtout pour déterminer si elle est plus efficace qu’une rééducation traditionnelle. Parmi ces études, très peu ont été réalisées chez des patients se trouvant dans la phase aiguë après l’AVC, alors qu’ils sont encore hospitalisés dans une UNV. Le stage sur lequel se base ce travail écrit ayant été réalisé en UNV, la question de la prise en charge masso- kinésithérapique du membre supérieur a été soulevée. Il a été décidé, en accord avec le neurologue et la kinésithérapeute du service, d’essayer de mettre en place un protocole de rééducation du membre supérieur par l’utilisation de la contrainte induite. Les différentes questions de départ qui ont initié cette étude sont les suivantes : - Un protocole de thérapie par contrainte induite est-il faisable et applicable au sein d’une unité neurovasculaire ? - À partir de quel délai après l’accident vasculaire cérébral peut-on appliquer la TCI ? - Comment un protocole de TCI va être perçu et toléré par les patients ? Toutes ces questions correspondent à une problématique principale : Comment appliquer un protocole de rééducation par contrainte induite lors de la prise en charge d’un patient hémiplégique, alors que celui-ci se trouve dans une unité de soins aigus ? 2 1. DONNÉES FONDAMENTALES 1.1 L’accident vasculaire cérébral et ses conséquences (4) (5) L’apport de sang au cerveau est assuré par deux dispositifs artériels : le système carotidien en avant du cou, et le système vertébro-basilaire en arrière. Ceux-ci se divisent en de nombreuses petites artères venant irriguer les différents territoires cérébraux, ce qui explique comment une seule petite zone du cerveau peut être touchée après un AVC. Toutes ces petites artères sont reliées entre elles grâce à des systèmes appelés anastomoses, qui permettent de suppléer dans une certaine mesure la circulation déficitaire dans un territoire. Malgré tout, cette suppléance peut être insuffisante pour assurer une bonne perfusion du cerveau lorsque survient un AVC. Il existe deux types d’AVC : - l’accident vasculaire cérébral hémorragique, qui représente environ 20% des AVC. Le mécanisme lésionnel est la rupture d’un vaisseau irriguant une partie du cerveau, de laquelle découle une inondation du tissu cérébral par du sang. - l’accident vasculaire cérébral ischémique, qui survient dans 80% des cas. Il consiste en l’occlusion d’une artère cérébrale ou à destination cérébrale par un caillot. Cette obstruction est responsable de la diminution voire l’arrêt de la perfusion sanguine d’une partie du cerveau, qui est alors privé d’oxygène. Cela va aboutir à la formation d’un infarctus cérébral, c'est-à-dire à la mort des cellules nerveuses. Si cette occlusion est réversible, on parle dans ce cas d’accident ischémique transitoire, qui n’engendre pas de lésion cérébrale. Lorsque l’irrigation des cellules nerveuses est perturbée de façon durable, cela entraîne des lésions cérébrales irréversibles. Les conséquences de ces lésions sont différentes en fonction du territoire atteint. La principale conséquence d’un AVC est l’hémiplégie, c'est-à-dire un trouble de la commande motrice volontaire d’un hémicorps, secondaire à une lésion brutale des centres nerveux contrôlant la motricité. Le déficit est retrouvé du côté opposé à celui de la lésion cérébrale : une lésion vasculaire de l’hémisphère cérébral gauche entraine un déficit du côté droit du corps. Les principales manifestations cliniques de l’hémiplégie vasculaire sont : - un déficit moteur, à type de défaut de la commande motrice volontaire. Ce déficit peut être total, ce qui engendre une paralysie, ou partiel, on parle alors d’hémiparésie. - une modification du tonus (hypertonie spastique) et une exagération des réflexes ostéo- tendineux - des troubles de la sensibilité (hypoesthésie voire anesthésie) - des troubles cognitifs (héminégligence, apraxie, gnosies…) - des troubles du langage (dysarthrie, aphasie d’expression, de communication ou mixte) - des perturbations de la vision (hémianopsie latérale homonyme…) - de nombreux troubles associés : uploads/Sante/ reeducation-hemiplegie-par-contrainte-induite.pdf