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PLAN DE LA PARTIE 59 Médicaments, grossesse et allaitement. . . . . . . . . . .

PLAN DE LA PARTIE 59 Médicaments, grossesse et allaitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 60 Traitement médicamenteux de la greffe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 61 Médicaments et personnes âgées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109 62 Médicaments et pédiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119 Situations particulières Partie XII Coordinateurs : P. Fagnoni, A. Dupuis, C. Fernandez 0003639182.INDD 1069 9/8/2018 11:11:26 AM 0003639182.INDD 1070 9/8/2018 11:11:26 AM Chap itre 59 Pharmacie clinique et thérapeutique © 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 1071 Chap itre 59 P L A N D U C H A P I T R E Médicaments et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 Médicaments et allaitement . . . . . . . . . . . . . . 1078 Médicaments et grossesse Des enquêtes récentes observent que, pendant la grossesse, la consommation de substances médicamenteuses, homo loguées ou autres, est importante. Aux États-Unis, il est estimé que 92, 95 et 45 % des femmes enceintes consomment des médicaments en vente libre, des médicaments prescrits (incluant les vitamines prénatales et les antibiotiques) et les produits de santé naturels, respectivement. Quand on exclut les multivitamines, 25 à 50 % des grossesses sont exposées à au moins un médicament [1]. Les femmes souffrant de maladies chroniques nécessitent un traitement médicamen teux à long terme et peuvent avoir tendance à vouloir cesser leur traitement pendant la grossesse. Mais arrêter brutale ment un traitement chronique ou « sous-traiter » une femme enceinte peut entraîner un risque de décompensation de la pathologie avec des conséquences pour la mère et/ou l'enfant. La règle générale est de prendre le temps avant de décider car peu de médicaments justifient d'envisager une interruption de grossesse. Puisqu'on ne peut pas connaître tous les risques, il faut minimiser toute exposition inutile et utiliser des médicaments nécessaires et efficaces. Modifications pharmacocinétiques associées à la grossesse et à l'allaitement Absorption L'absorption des médicaments est affectée de plusieurs façons par la grossesse. Il est difficile de prédire l'effet que cela puisse avoir sur leur efficacité. L'augmentation du temps de transit gastro-intestinal peut retarder le début d'action des médica ments et augmenter le temps de contact avec la muqueuse intestinale, favorisant ainsi l'absorption de certains médica ments. Le pH gastrique plus élevé chez la femme enceinte peut faire varier l'absorption de certaines bases ou acides faibles [2]. L'absorption cutanée, tissulaire et pulmonaire peut égale ment être affectée par les changements physiologiques de la grossesse (tableau 59.1). Il faut aussi considérer que les vomissements associés à la grossesse peuvent affecter l'ab sorption des médicaments [2]. Distribution En raison de l'augmentation du volume plasmatique (pré sence du liquide amniotique, du placenta et du fœtus), le volume de distribution de la plupart des médicaments augmente pendant la grossesse. Ceci diminue la concen tration des médicaments et peut affecter leur demi-vie. L'hypoalbuminémie et la modification de la liaison aux pro téines plasmatiques modifient la fraction libre de certains médicaments [2]. Le tableau 59.1 indique les principales modifications engendrées par la grossesse. Médicaments, grossesse et allaitement Virginie Korb-Savoldelli, Diane Korb1 PO I N T S C L É S Il existe très peu de médicaments tératogènes réels. L'évaluation du risque doit tenir compte du trimestre de la grossesse au moment de l'administration du médicament. Suspendre ou arrêter un médicament peut être plus dangereux que le risque de tératogénicité. Quand cela est possible, il faut privilégier les médicaments plus anciens pour lesquels plus de données sont disponibles. La plupart des médicaments est excrétée dans le lait maternel en faible quantité et ne comporte que peu ou pas de risques pour le nourrisson. Si un allaitement devait être cessé temporairement ou si la décision d'instaurer un allaitement mixte pour diminuer la prise de médicament par le nourrisson était prise, il est important de conseiller la mère pour qu'elle tire son lait régulièrement afin de maintenir sa production lactée. 1 Chapitre rédigé par Ema Ferreira, Caroline Morin et Evelyne Reydans la précédente édition. 0003639182.INDD 1071 9/8/2018 11:11:26 AM 1072 Partie XII. Situations particulières Tableau 59.1 Résumé des principaux changements physiologiques et pharmacocinétiques liés à la grossesse [2]. Paramètre pharmacocinétique Changements physiologiques Conséquences pharmacocinétiques Exemples de médicaments affectés (liste non exhaustive) Absorption gastro-intestinale ↑ temps de transit gastro-intestinal ↓ Cmax ↑ Tmax Paracétamol, opiacés, antiémétiques ↓ motilité gastro-intestinale ↑ absorption Tous ↓ absorption Médicaments métabolisés au niveau du tractus digestif ↑ flux sanguin gastro-intestinal ↑ absorption Tous ↑ pH gastrique ↑ ionisation ↓ absorption Acides faibles ↓ ionisation ↑ absorption Bases faibles Nausées et vomissements ↓ absorption ↓ Cmax Tous ↓ Vd (déshydratation) Lithium Muqueuses, voies transcutanée, sous-cutanée et intramusculaire ↑ perfusion cutanée ↑ hydratation de la peau ↑ absorption ↑ concentration Tous Pulmonaire ↑ flot sanguin pulmonaire Hyperventilation ↑ absorption Gaz anesthésiants, autres médicaments administrés par inhalation Distribution Volume de distribution ↑ volume d'eau corporelle totale ↑ volume plasmatique, liquide amniotique, placenta, fœtus ↑ Vd médicaments hydrosolubles ↓ Cmax Aminosides, ampicilline, céphalosporines, vancomycine ↑ masse adipeuse ↑ Vd médicaments liposolubles ↓ Cmax Amiodarone, diazépam, fentanyl, oxazépam, ondansétron Liaison protéique ↓ albumine ↓ capacité de lier les médicaments ↓ concentration totale ↑ fl ↑, ↓, ou inchangé effet pharmacologique en fonction du médicament Acide salicylique, acide valproïque, ampicilline, bupivacaïne, dexaméthasone, diazépam, fentanyl, ISRS, lidocaïne, midazolam, phénobarbital, phénytoïne, propranolol ↑ Vd Acide valproïque, phénytoïne ↑ thyroglobuline ↓ fl Lévothyroxine Métabolisme hépatique ↑ flot hépatique ↑ Cl des médicaments à coefficient d'extraction élevé Lidocaïne, métoprolol, midazolam, morphine, nicotine ↑ progestérone ↑ activité CYP2A6 ↑ Cl (T2, T3) Nicotine ↑ activité CYP2C9 ↑ Cl totale (T1, T2, T3) ↑ Cl intrinsèque (T3) Phénytoïne ↑ activité CYP3A4 ↑ Cl (T1, T2, T3) Carbamazépine, saquinavir, lopinavir, ritonavir, indinavir, nifédipine ? ↑ activité CYP2D6 ↑ Cl (T 3) Dextrométhorphane, fluoxétine, métoprolol, nortriptyline ↑ œstrogènes ↓ activité CYP2C19 ↓ Cl (T2, T3) Proguanil, lansoprazole ↓ activité CYP1A2 ↑ T1/2 ↓ Cl (T1, T2, T3) Caféine, théophylline, olanzapine ↑ activité des UGT ↑ Cl Amitriptyline, cyproheptadine, doxépine, imipramine, lamotrigine, prométhazine, morphine, oxazépam, zidovudine 0003639182.INDD 1072 9/8/2018 11:11:26 AM Chapitre 59. Médicaments, grossesse et allaitement 1073 Métabolisme L'activité enzymatique du cytochrome P450 est affectée par la grossesse. Certaines isoenzymes voient leur activité augmentée (CYP3A4, 2A6, 2D6, 2C9) tandis que d'autres ont une activité réduite (CYP1A2, 2C19). Le résultat final est difficile à prédire puisqu'il existe une grande variabi lité interindividuelle et certains médicaments peuvent être métabolisés par plusieurs enzymes. L'activité des uridines diphosphates-glucuronosyltransférases (UGT) est égale ment augmentée pendant la grossesse (cf. tableau 59.1) [2]. Élimination rénale Le flot sanguin rénal et la filtration glomérulaire sont augmen tés significativement pendant la grossesse. Le taux de filtration glomérulaire des médicaments éliminés dans l'urine est donc affecté de façon importante (tableaux 59.1 et 59.2) [2]. Fœtal et placentaire Placenta Activité significative des UGT placentaires ↑ Cl Olanzapine Élimination rénale ↑ flot sanguin rénal ↑ taux de filtration glomérulaire ↑ sécrétion ? ↑ Cl (T1, T2, T 3) Aminosides, β-lactamines, bupropion, héparines, digoxine, gabapentine, lithium, sotalol, vigabatrine Biliaire ↑ œstrogène Cholestase ↓ Cl des médicaments sécrétés par voie biliaire Rifampicine ↑ : augmentation ; ↓ : diminution ; Cmax : concentration maximale ; Cl : clairance ; CYP : cytochrome P450 ; fl : fraction libre ; ISRS : inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine ; T : trimestre ; UGT : uridines diphosphates-glucuronosyltransférases ; T1/2 : demi-vie d'élimination ; Vd : volume de distribution. Tableau adapté avec la permission de Ferreira E. Grossesse et allaitement : guide thérapeutique. Montréal : Éditions du CHU Ste-Justine ; 2007. Tableau 59.2 Modifications pharmacocinétiques survenant pendant la grossesse [2]. Médicaments/ Substances Changements pharmacocinétiques Recommandations et suivi Acide valproïque [14, 15] ↓ Ctotale ↑ fl Dosage de la fraction libre Augmenter la dose du médicament selon la réponse clinique et les dosages Caféine ↑ T1/2 ↓ Cl (T1, T2, T3) Risque d'effets indésirables plus prononcés et prolongés Diminution de la consommation de caféine recommandée Carbamazépine ↑ Cl ↓ T1/2 Dosage de la fraction libre Augmenter la dose selon la réponse clinique et les dosages Héparine non fractionnée et HBPM ↑ Cl (T1, T2, T3) Augmenter la fréquence d'administration Traitement : ajuster selon les taux d'anti-Xa Digoxine ↑ Cl maternelle ↓ Cmax maternelle ↑ albumine fœtale Pgp placentaires Suivi des concentrations plasmatiques Augmenter la dose du médicament Pour traiter une pathologie fœtale, doses importantes nécessaires Fluoxétine et autres ISRS ↑ Cl (T3) Augmenter la dose du uploads/Sante/ 54-medicaments-grossesse-et-allaitement.pdf