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LE LIVRE DES RESUMES JIFA 2015 (et articles didactiques) 2000-2015 / ACQUISITIO

LE LIVRE DES RESUMES JIFA 2015 (et articles didactiques) 2000-2015 / ACQUISITIONS DU TROISIEME MILLENAIRE EN PATHOLOGIE VASCULAIRE PRESIDENTS DU CONGRES JACQUELINE CONARD : ET FRANCOIS ANDRE ALLAERT SECRETAIRE GLE MICHELE CAZAUBON : LA REVOLUTION ENDOVASCULAIRE : BILAN A TRENTE ANS 1985-2015 : EVOLUTION DES GESTES DE REVASCULARISATION DES STENOSES DES TRONCS ARTERIELS SUPRA- AORTIQUES Christian Petitjean, François Cormier, Caroline Goulfier, Sumio Fukui. Unité de chirurgie carotidienne - Clinique Alleray-Labrouste Les sténoses carotidiennes sont une des grandes causes des accidents vasculaires cérébraux mais leur traitement et notamment la chirurgie ne sont pas dénués de risque. Cela a même conduit certains auteurs à remettre en cause l’indication de la chirurgie dans la prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques. Or cette prise en charge n’a plus beaucoup de points communs avec celle des années 80 qui sert encore de référence. Si la technique chirurgicale a évolué, ce n’est pas seulement elle qui est responsable des progrès dans la gestion des sténoses carotidiennes, notamment les sténoses symptomatiques qui sont les plus dangereuses spontanément ou lors de la chirurgie. Au début les interventions étaient réalisées sous anesthésie générale et les chirurgiens avaient pour principal objectif de limiter la durée du clampage pour réduire la souffrance cérébrale. Cela conduisait à des opérations de courte durée mais techniquement médiocres et avec un taux de complications élevé. Peu à peu une meilleure connaissance de la vascularisation cérébrale et notamment du polygone de Willis a conduit à privilégier la qualité du geste chirurgical sur la vitesse d'exécution. Le patch a supplanté la suture directe et l’éversion est venue compléter ces techniques. L’angiographie de contrôle aide à la perfection du geste chirurgical et améliore le diagnostic des hypercoagulopathies évitant un grand nombre d’AVC ischémique post opératoires. Le maintien du traitement antiaggrégant plaquettaire durant toute la période péri-opératoire réduit ce risque thrombotique ainsi que les évènements coronariens au prix d’une hémostase per opératoire longue et minutieuse pour éviter les redoutables hématomes cervicaux compressifs. La perte de la vasomotricité cérébrale, liée à une hypoperfusion cérébrale chronique est maintenant bien connue et sa complication, l’hyperdébit sanguin cérébral, prévenue par un contrôle drastique de la pression artérielle post-opératoire. Les pathologies associées, diabète, insuffisance coronaire et insuffisance rénale ont des prises en charge spécifiques qui limitent leur décompensation. L’évaluation du parenchyme cérébral et des troncs supra-aortiques par les nouvelles techniques d’imagerie a permit de réduire leur morbidité, d’affiner les indications et de poser les contre-indications. L’apparition des statines et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui a réduit le risque évolutif des sténoses carotidiennes, a aussi réduit fortement le risque de la chirurgie. L'angioplastie carotidienne par voie endoluminale, si elle n'a pas réussi à détrôner la chirurgie dans la prise en charge des sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne a maintenant toute sa place là ou la chirurgie est trop risquée ou inopérante. La thrombolyse permet à un plus grand nombre de malades de conserver leur autonomie et d'accéder à une prévention du risque de récidive par revascularisation chirurgicale ou endoluminale. La prise en charge chirurgicale actuelle des sténoses carotidiennes permet de traiter les malades très rapidement après un AVC et avec un risque très faible. La création de structures de soin regroupant des chirurgiens spécialisés ayant des protocoles de soins rigoureux et des staffs réguliers dans des structures disposant de toute l’imagerie cérébrale et vasculaire, en symbiose avec des neurologues vasculaires et des médecins interventionnels réduit considérablement le risque du traitement invasif des sténoses de la carotide. Conclusion. La prise en charge actuelle des sténoses carotidiennes n’a plus rien à voir avec celle des années 80. Elle permet de les traiter avec un taux de complications très faible à condition d’être faite par des équipes expérimentées dans des structures adaptées. QUE RETENIR DES RECOMMANDATIONS DE L’EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC, 2014) SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES MALADIES AORTIQUES ? Yves Alimi, Olivier Hartung, MouradBoufi Service de chirurgie vasculaire C.H.U. Nord - Marseille La Task Force de l’ESC, constituée de 36 spécialistes issus de 10 pays européens (dont 5 français), a établi des recommandations fondées sur une relecture extensive de la littérature et visant à servir de repères pour tous les spécialistes en charge de la pathologie aortique. La force de chaque recommandation est précisée selon 2 critères (Tableau 1) : - La puissance des travaux (Tableau 1), Niveau d’évidence Sources de Recommandation A Multiples RCT* ou méta-analyses B 1 RCT* ou études non-randomisées C Opinions d’experts RCT* , Randomized clinical trial. - Le niveau de recommandations qui en découle (Tableau 2): Classes de Définitions Suggestions pour Recommandations utilisation clinique -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Classe 1 Tt avec bénéfice, Forte utile et efficace recommandation Classe 2 Tt discuté Classe 2 APlutôt efficace doit être proposé Classe 2 B efficacité discuté peut être proposé Classe 3 Tt non efficace Non recommandé La mortalité liée à la pathologie aortique a progressé de 2,5 / 100 000 en 1990 à 2,8 / 100 000 en 2010 (probablement liée au vieillissement de la population), ce qui souligne la nécessité d’une prise en charge homogène dans des centres spécialisés (plus de 50 actes aortiques/ an), permettant de réduire cette mortalité de 58 %. 1- Les explorations aortiques : La mesure du diamètre aortique reste un élément essentiel et est au mieux réalisée surun angio-TDM 3D, avec si possible, un « gating » (synchronisation ») en diastole. La mesure doit être effectuée après reconstruction perpendiculaire sur « centerline », en regard de repères anatomique pré-spécifiés (Recommandation 1 / C), et doit inclure la paroi aortique. Comparé à l’angio-TDM, la littérature montre que l’écho-Doppler minore le diamètre aortique de 1 à 3 mm, avec, de plus, une variation inter-praticiens de 2 à 10 mm. L’écho- Doppler est cependant recommandé : - lorsque le patient doit bénéficier d’examens répétés (Recommandation 1 / C), - en spécifiant les mêmes méthodes de mesure (Recommandation 1 / C), - en précisant le diamètre aortique indexé à la surface corporelle (Recommandation IIB / C). 2- Pathologie de l’aorte thoracique : Comparée à une progression normale du diamètre aortique de 0,9 mm / 10 ans chez l’homme et de 0,7 mm / 10 ans, chez la femme, l’augmentation de ce diamètre chez les patients présentant un anévrisme de l’aorte thoracique est de 1 mm/ an lorsqu’il est situé sur l’aorte ascendante et jusqu’à 3 mm/ an sur l’aorte descendante. Ces derniers doivent être surveillés par angio-TDM, pratiqué tous les ans jusqu’à un diamètre de 45 mm, et tous les 6 mois lorsque ce diamètre est compris entre 45 et 55 mm. A partir de 55 mm, un traitement par implantation d’une endoprothèse thoracique (TEVAR) doit être proposée, si les conditions anatomiques sont favorables (Recommandation IIA / C). Dans le cas contraire, une chirurgie ouverte est envisagée lorsque le diamètre aortique atteint 60 mm (Recommandation IIA / C). Une nouvelle classification des dissections aortiques de type B (DAB) (naissant en aval de l’artère sous-clavière gauche) établie une DAB aigüe lorsque celle-ci évolue depuis moins de 14 jours, sub-aigüe, entre 14 et 90 jours, et chronique, au-delà de 90 jours (Recommandation 1 / C). Le traitement médical comprend le maintien d'une tension artérielle inférieure à 130 / 80 mm Hg, en évitant le port de charges lourdes et les sports violents (Recommandation 1 / C). L’utilisation de β-bloqueursaméliore significativement la survie de ces patients. A tous moment de l’évolution d’une DAB, la survenue d’un des éléments suivants doit conduire à un traitement par TEVAR ou par chirurgie ouverte: - Dilatation du diamètre aortique > 60 mm, - Une croissance de ce diamètre aortique de plus de 10 mm/an, - Une malperfusion viscérale, - Des douleurs récidivantes. 3- Les anévrismes de l’aorte abdominales (AAA). Un AAA est défini à partir d’un diamètre aortique sous-rénal > 30 mm ; sa progression annuelle varie de 1 à 6 mm/ an, et est d’autant plus rapide que le diamètre aortique est plus large. Quatre études de la littérature (totalisant 125 000 patients) souligne l’intérêt d’un dépistage systématique des AAA(Recommandation 1 / A), chez les hommes fumeurs de plus de 65 ans et chez les patients avec antécédents familiaux d’AAA. Ce dépistage réduit la mortalité lié aux AAA de 45 % et la mortalité globale de cette population de 2 % (p sign.), comparée à une population équivalente non dépistée. Les guidelines prévoient (Recommandation IIA / B) la réalisation de: - une échographie abdominale tous les 4 ans, en cas de diamètre aortique entre 25 et 29 mm, - une « imagerie » tous les 3 ans, en cas d’AAA entre 30 et 39 mm, - une « imagerie » tous les 2 ans, en cas d’AAA entre 40 et 44 mm, - une « imagerie » tous les ans, en cas d’AAA > 45 mm. Cette surveillance est efficace pour les AAA jusqu’à 55 mm, ou de croissance modérée (Recommandation 1 / A). La fréquence des complications des AAA de petites tailles est significativement réduite par un traitement médical comprenant statines et IEC (Recommandations IIB/ B). Une indication opératoire par endoprothèse (EVAR) ou uploads/Sante/ le-livre-des-resumes-2015.pdf