ç accident causé par un tiers : Pour tous renseignements complémentaires, consu

ç accident causé par un tiers : Pour tous renseignements complémentaires, consultez votre organisme d’assurance maladie. dans les deux jours Faites parvenir à votre caisse, dès que possible, l’attestation de salaire établie par votre employeur. Si votre arrêt de travail est consécutif à un accident causé par un tiers, vous êtes tenu d'en informer votre organisme Si vous êtes salarié(e) Si vous êtes sans emploi "l'assuré(e)" et "l'employeur" Adressez les volets 1 et 2 au service médical de votre organisme d’assurance maladie, dans l’enveloppe "M. le Médecin-Conseil" Remplissez la case "précisez votre situation" (ex : chômage, licenciement, démission…). Des indemnités journalières Adressez les volets 1 et 2 au service médical de votre organisme d’assurance maladie, dans l’enveloppe "M. le Médecin-Conseil" å å , . Adressez le volet 3 au pôle emploi. peuvent éventuellement vous être attribuées. En cas d’envoi tardi les cas En dehors de ces cas, l'assuré(e) doit justifier, par tous moyens à la demande de l'organisme d'assurance maladie, de l'impossibilité du médecin prescripteur de l'arrêt initial ou du médecin traitant de prescrire la prolongation. Dans tous les cas, l'assuré(e) ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l'assuré(e) indique sur l'avis d'arrêt de travail le motif pour lequel la prolongation n'est pas prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant. où elle est prescrite par le médecin remplaçant l'un de ces médecins ou par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ou à l'occasion d'une hospitalisation. NOTICE PRN-PRE S3116 h d'assurance maladie. Dans ce cas, cochez la case prévue à cet effet. dans les deux jours Complétez les rubriques qui vous concernent ( ) Notice avis d’arrêt de travail cerfa à destination du patient n° 50069#06 , puis selon votre situation : Si vous êtes fonctionnaire å Adressez les volets 2 et 3 à votre employeur dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail et conservez Si vous exercez une profession indépendante å le volet 3. Si vous êtes non salarié(e) agricole Adressez les volets et au service médical de la caisse de MSA dans l'enveloppe "M. le Médecin Conseil que vous a remise : de résidence, de demander un accord à votre organisme d’assurance maladie, avant votre départ, si vous deviez quitter votre département de respecter les heures de présence à domicile (de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures), sauf en cas de sorties autorisées de vous abstenir de toute activité non autorisée. de vous rendre aux convocations qui vous seront éventuellement adressées par le service du contrôle médical, sans restriction d'horaire ou à l'occasion d'un temps partiel pour raison médicale, IMPORTANT : Quelle que soit votre situation, n'oubliez pas En effet, le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières. Par ailleurs, votre médecin est tenu de préciser les éléments d'ordre médical justifiant votre arrêt de travail. La prolongation d'un arrêt de travail doit être prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant, sauf dans A défaut, un délai de carence vous sera appliqué, le cas échéant. 1 2 prolongation d'un arrêt de travail : é votre Médecin ou à défaut dans une enveloppe libre à l'attention de M. le Médecin Conseil dans les deux jours suivant la date d'interruption du travail. Conservez le volet 3. . Conservez å suivant la date d'interruption du travail que vous a remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M .. le Médecin-Conseil, que vous a remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M .. le Médecin-Conseil, suivant la date d'interruption du travail. " f, y compris dans le cadre d'une prolongation, vous vous exposez à une réduction du montant de votre indemnisation. le volet 1 comportant les données médicales. Vous devrez présenter le volet 1 à toute requête du médecin agréé de votre administration. Adressez le volet 3 à votre employeur. Adressez les volets 1 et 2 au service médical de l'agence de Sécurité sociale pour les indépendants, dans l’enveloppe "M. le Médecin-conseil" que vous a remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M .. le Médecin-Conseil, les deux jours suivant la date d'interruption du travail dans initial de prolongation code de l'organisme de rattachement adresse où le malade peut être visité code postal ville bâtiment : étage : appartement : activité salariée fonctionnaire profession indépendante activité non salariée agricole sans emploi date de cessation d’activité précisez votre situation å ou le médecin prescripteur initial l’employeur nom, prénom ou dénomination sociale adresse les renseignements médicaux avis d’arrêt de travail cerfa é vous concernant. nom et prénom escalier : : code d'accès de la résidence à la demande du médecin traitant hospitalisation La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données (*) * je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : sans rapport* en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse éléments d’ordre médical autre cas précisez et indiquez le motif : (*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt initial, à l'occasion d'une cochez la case correspondante : médecin remplaçant le médecin traitant médecin spécialiste consulté e.mail : n° téléphone l’assuré(e) numéro d’immatriculation (1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence l’arrêt prescrit fait-il suite à une cure thermale ? oui non l’arrêt prescrit est-il en rapport avec l’affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de guerre ? oui non (voir notice ) (voir notice ) (voir notice ) sans rapport* avec une affection de longue durée n°10170*06 ê oui sorties auto S3116 h risées: non à partir du signature du praticien date (voir notice ) non oui par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d'horaire : à partir du (voir notice ) (l'assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice ) è praticien identification du identification de la structure (raison sociale et adresse du cabinet ou de l'établissement) n° de la structure (nom et prénom) identifiant (AM, FINESS ou SIRET) et PRN-PRE (à compléter obligatoirement) éléments en toutes lettres : PRN-PRE Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 j 1- 4-1 , 441-1 et VuiYaQtV du Code pénal et article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale). ] [ - en toutes lettres : - en chiffres sans rapport** n° téléphone : (nom de famille - de naissance -, suivi, s'il y a lieu, du nom d'usage) (si différente de votre adresse habituelle) (1) : ** Codification du motif médical OU (voir votre attestation papier Vitale) inclus en rapport* (voir notice ) : en rapport** à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. le Médecin-Conseil (art. L.162-4-1-1 er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5 ème al., L. 32 -6, L. 376-1, L. 613-20, R. 321-2, R. 323-11-1, D. 323-2, D. 613-19, D. 613-23 du Code de la sécurité sociale, L. 732-4 et 762-18-1 du Code rural et de la pêche maritime) å ç l’arrêt prescrit fait-il suite à un accident causé par un tiers ? non (voir notice ) : oui date ç volet 1, à adresser au service médical (voir la notice à destination du patient) (voir la notice à destination du praticien) et prescrit un arrêt de travail jusqu’au et prescrit un temps partiel pour raison médicale du au sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoirement cochée (voir notice ) avec une affection de longue durée å ! une des deux cases doit être obligatoirement cochée (voir notice ) é 3 Ndeye NDOYE Ndeye NDOYE cinq août deux mille vingt deux 05/08/2022 04/08/2022 Diarrhées Dr Michel GEORGEAUD 10001099000 750062093 04/08/2022 X X X X Centre de santé Mediksanté 206 Bd. Pereire, 75017 Paris volet 2, à adresser au service médical (qui le remettra aux services administratifs) initial de prolongation code de l'organisme de rattachement adresse où le malade peut être visité code postal ville bâtiment : étage : appartement : sans emploi date de cessation d’activité ou le médecin prescripteur initial l’employeur nom, prénom ou dénomination sociale adresse les renseignements médicaux avis d’arrêt de travail cerfa escalier : : code d'accès de la résidence à la demande du médecin traitant hospitalisation (*) je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : sans rapport* en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse autre cas précisez et indiquez le motif : à l'occasion d'une médecin remplaçant le médecin traitant médecin spécialiste consulté e.mail : n° téléphone numéro d’immatriculation (1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de uploads/Sante/ arret-de-travail.pdf

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• Détails
• Publié le Fev 10, 2021
• Catégorie Health / Santé
• Langue French
• Taille du fichier 0.5145MB