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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE En application de l’article 1er de l’arr

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE En application de l’article 1er de l’arrêté n°2021-10512 du 6 septembre 2021 portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus covid-19 à l’intérieur de la Nouvelle-Calédonie Je, soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………... Mme/M. :………………………………… ………………………………………………………………………. Né(e) le :………………………………………………………………………………………............................... Demeurant :………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… ……… …………………………………………………… certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case)1 : □ Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail (sur justificatif permanent) ou déplacements professionnels ne pouvant être différés2 ; □ Déplacement pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité3 dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur : http://www.nouvelle-caledonie.gouv.fr/) ; □ Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée et rendez-vous dans un centre de vaccination contre le virus du covid-19 ; □ Déplacement pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants4 ; □ Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les personnes de la même famille regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie. □ Convocation judiciaire ou administrative ; □ Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative ; Fait à le, / /2021 à h (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) Signature : 1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions 2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur 3 Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales, au retrait d’espèces, au paiement de factures (électricité, eau, téléphonie…) et d’impôts. 4 Y compris pour venir récupérer du matériel pédagogique à destination de mon ou mes enfants scolarisés dans l'établissement dans lequel il est inscrit et sur présentation de l'attestation du chef d'établissement concerné Adrien Phitoussi 10/10/1991 05 rue Fonck 98880 Noumea x Noumea 12/09/2021 16:40 Adrien Phitoussi QR-code contenant les informations de votre attestation numérique uploads/Sante/ attestation-de-deplacement-derogatoire-adrien-phitoussi-10-10-1991-05-rue-fonck-98880-noumea 2 .pdf