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M i n i s t è r e d e l ’ E c o l o g i e , d u D é v e l o p p e m e n t d u r

M i n i s t è r e d e l ’ E c o l o g i e , d u D é v e l o p p e m e n t d u r a b l e e t d e l ’ E n e r g i e Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile Rapport final Accident survenu le 24 mars 2015 à Prads-Haute-Bléone (04) à l’Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX exploité par Germanwings Parution : mars 2016 D-AIPX - 24 mars 2015 2 Le BEA est l’autorité française d’enquêtes de sécurité de l’aviation civile. Ses enquêtes ont pour unique objectif l’amélioration de la sécurité aérienne et ne visent nullement la détermination des fautes ou responsabilités. Les enquêtes du BEA sont indépendantes, distinctes et sans préjudice de toute action judiciaire ou administrative visant à déterminer des fautes ou des responsabilités. Les enquêtes de sécurité D-AIPX - 24 mars 2015 3 Table des matières LES ENQUÊTES DE SÉCURITÉ 2 GLOSSAIRE 6 SYNOPSIS 8 ORGANISATION DE L’ENQUÊTE 10 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 12 1.1 Déroulement du vol 12 1.2 Tués et blesses 15 1.3 Dommages à l’aéronef 16 1.4 Autres dommages 16 1.5 Renseignements sur le personnel 16 1.5.1 Commandant de bord 16 1.5.2 Copilote 17 1.6 Renseignements sur l’aéronef 19 1.6.1 Cellule 19 1.6.2 Moteurs 19 1.6.3 Maintenance 19 1.6.4 Système de verrouillage de la porte 20 1.6.5 Communication de la cabine passagers vers le poste de pilotage 24 1.6.6 Mode OPEN DESCENT 24 1.7 Renseignements météorologiques 25 1.8 Aides à la navigation 25 1.9 Télécommunications 26 1.10 Renseignements sur l’aérodrome 26 1.11 Enregistreurs de bord 26 1.11.1 Type d’équipement 26 1.11.2 Opérations d’ouverture et de lecture 27 1.11.3 Synchronisation des enregistrements 28 1.11.4 Vol précédent 28 1.11.5 Travaux réalisés sur le QAR 30 1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact 30 1.13 Renseignements médicaux et pathologiques 31 1.13.1 Antécédents médicaux du copilote 31 1.13.2 Résultats des examens toxicologiques post-mortem 35 1.14 Incendie 35 1.15 Questions relatives à la survie des occupants 35 D-AIPX - 24 mars 2015 4 1.16 Essais et recherches 35 1.16.1 Identification des sons enregistrés sur le CVR 35 1.16.2 Problèmes de santé mentale 39 1.16.3 Programmes d’assistance aux pilotes 40 1.16.4 Études sur les médicaments antidépresseurs et l’aptitude au vol 44 1.16.5 Gestion des problèmes médicaux dans d’autres secteurs 46 1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 48 1.17.1 Dispositions médicales de l’OACI en matière de délivrance de licences 48 1.17.2 La « règle du 1% » 50 1.17.3 processus de certification médicale de l’UE pour les équipages de conduite 52 1.17.4 Processus de certification médicale des équipages de conduite en Allemagne 58 1.17.5 Processus de certification médicale des équipages de conduite en France 62 1.17.6 Processus de certification médicale des équipages de conduite au Royaume-Uni 63 1.17.7 Processus de certification médicale des équipages de conduite aux États-Unis 66 1.17.8 Processus de certification médicale des équipages de conduite au Canada 70 1.17.9 Processus de certification médicale pour les équipages de conduite dans d’autres États 72 1.17.10 Évaluation psychiatrique lors de la certification médicale des équipages de conduite 75 1.17.11 Organisation de Germanwings 77 1.17.12 Sélection des pilotes au sein du groupe Lufthansa 77 1.17.13 Sécurité de la porte du poste de pilotage 79 1.18 Renseignements supplémentaires 80 1.18.1 Événements antérieurs 80 1.18.2 Exemple de conception d’un système permettant d’accéder au poste de pilotage 82 1.18.3 Mesures prises par l’AESA après l’accident 83 1.18.4 Mesures prises par d’autres autorités après l’accident 86 1.18.5 Mesures prises par les associations médicales 90 1.19 Techniques d’enquête utiles ou efficaces 92 2 - ANALYSE 93 2.1 Scénario 93 2.2 Évaluation de la santé mentale des pilotes professionnels 95 2.3 Fiabilité de l’auto-déclaration 98 2.4 Équilibre entre la confidentialité des données du patient et la sécurité publique 100 2.5 Contribution de l’environnement social et professionnel dans l’évaluation de l’aptitude à voler 102 2.6 Sécurité de l’accès au poste de pilotage 104 D-AIPX - 24 mars 2015 5 3 - CONCLUSIONS 106 3.1 Faits établis 106 3.2 Causes 108 4 - RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ 109 4.1 Évaluation médicale de pilotes présentant des problèmes de santé mentale 109 4.2 Analyse régulière des incapacités en vol 110 4.3 Atténuation des conséquences de la perte de licence 111 4.4 Médicaments antidépresseurs et aptitude au vol 111 4.5 Équilibre entre secret médical et sécurité publique 113 4.6 Promotion des programmes de soutien aux pilotes 115 LISTE DES ANNEXES 116 D-AIPX - 24 mars 2015 6 Glossaire ACP Audio Control Panel ACARS Aircraft Communication Addressing and Reporting System AeMC Centre aéromédical (Aero-Medical Centre) ALPA Air Line Pilots Association AME Examinateur aeromedical (Aero-Medical Examiner) AsMA Aerospace Medical Association ATC Air Traffic Control BÄK Chambre Fédérale des Médecins (Bundesärztekammer) BFU Autorité allemande responsable des enquêtes de sécurité (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung) BMVI Ministère federal allemand des transports et des infrastructures numeriques (Bundesministeriums für Verkehr und digitale Infrastruktur) CISM Critical Incident Stress Management CIAIAC Autorité espagnole responsable des enquêtes de sécurité (Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil) CDLS Cockpit Door Locking System CVR Enregistreur phonique (Cockpit Voice Recorder) DGAC Direction Générale de l’Aviation Civile AESA Agence Européenne de la Sécurité Aérienne FCU Flight Control Unit FDR Enregistreur de paramètres (Flight Data Recorder) GPWS Ground Proximity Warning System IATA International Air Transport Association ISRS Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine JAA Joint Aviation Authorities LBA Autorité de l’Aviation Civile allemande (Luftfahrt-BundesAmt) LFT Lufthansa Training MEL Minimum Equipment List OACI Organisation de l’Aviation Civile Internationale OMS Organisation Mondiale de la Santé PF Pilot Flying D-AIPX - 24 mars 2015 7 PFD Primary Flight Display PM Pilot Monitoring QAR Quick Access Recorder REV Medical certificate issued after review procedure D-AIPX - 24 mars 2015 8 Synopsis n°BEA2015-0125 Collision intentionnelle avec le sol Aéronef Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX Date et heure 24 mars 2015 à 09 h 41(1) Exploitant Germanwings Lieu Prads-Haute-Bléone (04) Nature du vol Transport public , service régulier international de passagers Personnes à bord Commandant de bord (PM), copilote (PF), 4 PNC, 144 passagers Conséquences et dommages Équipage et passagers décédés, avion détruit (1)Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d’y ajouter 1 heure pour obtenir l’heure en France métropolitaine le jour de l’événement. Le copilote volait pour Germanwings depuis juin 2014 et était titulaire d’un certificat médical de classe 1 délivré la première fois en avril 2008 et qui avait été prorogé ou renouvelé chaque année. Depuis Juillet 2009, ce certificat médical contenait une dérogation en raison d’un épisode dépressif grave sans symptômes psychotiques qui avait duré d’août 2008 à juillet 2009. Cette dérogation précisait que le certificat deviendrait non valide s’il y avait une rechute dans la dépression. En décembre 2014, environ cinq mois après la dernière prorogation de son certificat médical de classe 1, le copilote a commencé à développer des symptômes pouvant relever d’un épisode dépressif psychotique. Il a consulté plusieurs médecins, dont un psychiatre à au moins deux reprises, qui lui ont prescrit un traitement antidépresseur. Le copilote n’a contacté aucun examinateur aéromédical (AME) entre le début de la diminution de son aptitude médicale en décembre 2014 et le jour de l’accident. En février 2015, un médecin privé a diagnostiqué un trouble psychosomatique et un trouble de l’anxiété et renvoyé le copilote vers un psychothérapeute et un psychiatre. Le 10 mars 2015, le même médecin a diagnostiqué une psychose possible et recommandé un traitement en hôpital psychiatrique. Un psychiatre a prescrit des antidépresseurs et des somnifères en février et mars 2015. Aucun de ces professionnels de santé n’a informé une autorité de l’aviation, ni aucune autre autorité, de l’état mental du copilote. Plusieurs avis d’arrêts de travail pour maladie ont été délivrés par ces médecins, mais tous n’ont pas été transmis à Germanwings. Aucune action n’a pu être prise par les autorités et/ou l’employeur du copilote pour l’empêcher de voler le jour de l’accident, car ils n’ont pas été informés par le copilote lui-même, ni par quiconque, médecin, collègue ou membre de la famille. D-AIPX - 24 mars 2015 9 Dans la phase de croisière du vol de l’accident, le copilote a attendu d’être seul dans le poste de pilotage. Il a alors volontairement modifié les réglages du pilote automatique pour commander la descente de l’avion. Il n’a pas ouvert la porte du poste de pilotage pendant la descente, malgré les demandes d’accès effectuées via le clavier numérique et l’interphone de la cabine. Il n’a pas répondu aux appels des contrôleurs aériens civils ou militaires, ni aux coups sur la porte. Les exigences de sûreté, qui ont conduit à l’installation de portes de poste de pilotage conçues pour résister à l’intrusion par la force de personnes non autorisées, ont fait qu’il a été impossible d’entrer dans le poste de pilotage avant que l’aéronef ne percute le relief dans les Alpes françaises. L’enquête du BEA a conclu que le processus de certification médicale des pilotes, en particulier l’obligation uploads/Sante/ bea-germanwinds-a320.pdf