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L’ACCÈS AUX LIMITES CERVICALES EN PROTHÈSE FIXÉE / S. Armand 18 L E S C A H I E

L’ACCÈS AUX LIMITES CERVICALES EN PROTHÈSE FIXÉE / S. Armand 18 L E S C A H I E R S D E L’ A D F - N ° 7 - 1 e r t r i m e s t re 2 0 0 0 Access to the prosthetic margin is often time agressive for the gum. The main technique is to provide this access with a reversible gum trauma after impression taking. The success depends upon : - a precise pre-operative study - a tissue conditionning work to obtain a good periodontium health - a mastering per-operative work. Keywords Fixed prosthesis Access to the prosthetic margin Tissue retraction Tissue removal Les techniques d’accès aux limites cervicales sont la plupart du temps agressives vis à vis du parodonte marginal. L’essentiel de la démarche thérapeutique consiste à rendre l’acte opératoire compatible avec un retour à la normale des tissus parodontaux après la prise d’empreinte. Cet objectif passe obligatoirement par : - une étude précise préopératoire du contexte parodontal - une mise en condition tissulaire permettant de travailler sur un parodonte sain ou assaini - une maîtrise de l’acte opératoire. Mots clés Prothèse fixée Accès aux limites Déflexion tissulaire Eviction tissulaire Résumé Abstract Serge Armand Maître de conférences des universités Faculté de chirurgie dentaire de Toulouse L’ACCÈS AUX LIMITES CERVI ACCESS TO THE CERVICAL MARGIN IN FIXED PROSTHETICS L E S C A H I E R S D E L’ A D F - N ° 7 - 1 e r t r i m e s t re 2 0 0 0 19 L’ACCÈS AUX LIMITES CERVICALES EN PROTHÈSE FIXÉE / S. Armand L’ empreinte en prothèse fixée est une passerelle entre le chirurgien- dentiste et le prothésiste de labo- ratoire ; à ce titre elle se doit de véhiculer le plus grand nombre possible d’informa- tions cliniques précises permettant une réalisation prothétique qui réponde aux critères d’intégration biologique. Durant cette phase clinique le praticien est confronté à un double challenge : - enregistrer précisément la situation clinique, - réaliser cet enregistrement avec une agression minimale des tissus parodontaux de la dent support. Ces deux objectifs peuvent souvent paraître antagonistes surtout dans le cas de préparations intrasulculaires nécessi- tant préalablement un accès aux limites cervicales. Pour respecter ce cahier des charges l’em- preinte doit notamment enregistrer : - l’anatomie de la dent support, - les limites de préparation, - les dents adjacentes, - les tissus mous parodontaux, - le profil d’émergence radiculaire. Ce dernier point est particulièrement dif- ficile à respecter dans les préparations intrasulculaires ; la nécessité pour la reconstitution prothétique de s’inscrire dans le profil d’émergence radiculaire impose d’enregistrer les 2 ou 3/10e de mm non préparés, au delà de la limite de pré- paration (Fig. 1). Seul le profil prothétique n° 1 autorise une bonne intégration biologique de la couronne ; les situations n°2 en sous contour et n°3 en sur contour sont à l’ori- gine d’une pathologie parodontale iatro- gène. L’accès à ces zones anatomiques est dif- ficile et nécessite une ouverture préalable du sulcus pour permettre sa colonisation par le matériau à empreinte. Lorsqu’on parle d’accès aux limites cervi- cales intrasulculaires se pose un problème de terminologie. Le terme le plus souvent employé pour qualifier cette phase clinique est celui de rétraction gingivale ; ce terme ne nous semble pas approprié car il implique une notion de retrait per et post-opératoire de la gencive marginale qui est en complète contradiction avec le but recherché. En fait un seul qualificatif ne peut englober l’ensemble des techniques d’ac- cès aux limites cervicales qui peuvent être classées en deux groupes : - les techniques faisant appel à la DÉFLEXION TISSULAIRE, - les techniques par ÉVICTION TIS- SULAIRE. Il n’existe pas de méthode universelle d’ac- cès aux limites et l’indication de tel ou tel protocole est fonction d’un certain nombre de facteurs tels que : - le secteur dentaire concerné, - la profondeur du sillon gingivo-den- taire et son anatomie, - la texture et l’épaisseur de la gencive libre et des tissus marginaux. CALES EN PROTHÈSE FIXÉE Fig. 1. Les objectifs d’enregistrement d’une empreinte en prothèse fixée. I. TECHNIQUES D’ACCÈS PAR DÉFLEXION La déflexion caractérise le mouvement progressif par lequel un corps abandonne la ligne qu’il décrit pour en suivre une autre. Les techniques d’accès par déflexion sont au nombre de trois : - déflexion immédiate par mise en place d’un ou de deux cordonnets dans le sulcus ; - déflexion immédiate par utilisation d’un nouveau produit à base de kaolin et de chlorure d’aluminium, l’Expasyl® des labo- ratoires Pierre Rolland ; - déflexion médiale par l’intermédiaire d’une prothèse provisoire. I I.1. DÉFLEXION PAR CORDONNETS Cette méthode consiste à mettre en place, dans le sulcus, un ou deux cordonnets (Fig. 2) qui vont écarter mécaniquement la gencive libre et ouvrir l’espace sulcu- laire ; cette action mécanique peut être amplifiée par l’imprégnation du cordonnet d’une solution chimique telle que le chlo- rure d’aluminium. La mise en place d’un seul cordonnet de gros diamètre présente un certain nombre d’inconvénients tels que : - intégration difficile, dans le cas de sulcus peu profond, - risque de lésion de l’attache épithéliale, - risque de saignement à la désinsertion. Pour faire face à ces problèmes de nom- breux auteurs préfèrent utiliser la tech- nique de déflexion par double cordonnet. Celle-ci consiste, dans un premier temps, à insérer, avant la préparation cli- nique, un cordonnet de faible diamètre au fond du sulcus (Fig. 3 et 4) dans un triple but : - protéger l’attache épithéliale vis à vis des instruments rotatifs. - réaliser une barrière à la diffusion du flui- de sulculaire. - servir de guide pour le positionnement de la limite cervicale. Une fois la préparation de la dent support effectuée et avant la prise d’empreinte, un second cordonnet, de diamètre plus impor- tant, est inséré pour assurer la déflexion de la gencive marginale (Fig. 5 et 6), cette insertion étant facilitée par la présence du premier cordonnet. Après action déflectrice, ce deuxième cordonnet est désinséré et laisse un sulcus largement ouvert, facilement colonisable par le matériau à empreinte. Le premier cordonnet, quant à lui, res- te en place pendant la prise d’empreinte, réalisant une barrière vis à vis des fluides sulculaires. 20 L E S C A H I E R S D E L’ A D F - N ° 7 - 1 e r t r i m e s t re 2 0 0 0 L’ACCÈS AUX LIMITES CERVICALES EN PROTHÈSE FIXÉE / S. Armand TECHNIQUE DE DÉFLEXION PAR DOUBLE CORDONNET Fig. 2. Déflexion par cordonnet. Fig. 5 et 6. Déflexion par double cordonnet : mise en place du cordonnet de gros diamètre. Fig. 3 et 4. Déflexion par double cordonnet : mise en place du cordonnet de faible diamètre. Points positifs • Technique atraumatique • Utilisable dans de nombreux situations cliniques • Rôle de protection de l’attache épithéliale • Instrumentation peu coûteuse Points négatifs • Nécessité d’une profondeur sulculaire minimale • Difficile à utiliser avec la technique de préparation de Stein • Méthode longue dans le cas de préparations multiples • Anesthésie parfois nécessaire • Contre indiquée avec des formes anatomiques tourmentées I I.2. DÉFLEXION PAR LE SYSTÈME EXPASYL® Le concept Expasyl® fait appel à l’utilisa- tion d’une pâte, à base de kaolin contenant du chlorure d’aluminium. L’utilisation de l’Expasyl® se traduit par l’injection intrasulculaire du kaolin par l’in- termédiaire d’une seringue spécifique au système (Fig. 7). L’introduction de la pâte dans le sulcus engendre une double action : - elle repousse de façon mécanique la gencive marginale, - elle exerce une action astringente et hémostatique par la présence de chlorure d’aluminium. Protocole opératoire : 1er temps : sécher les tissus concernés puis réaliser une injection cervicale lente du produit en gardant le contact avec la dent support (Fig. 8) et sans introduire la canule dans le sulcus. 2e temps : l’Expasyl est laissé en place une à deux minutes (Fig. 7) ; le temps d’appli- cation varie en fonction de la texture, de l’épaisseur de la gencive marginale et du degré de déflexion sulculaire souhaité. 3e temps : l’élimination du produit se fait par un rinçage minutieux à l’aide du spray air-eau de l’unit et aspiration simultanée. L’examen clinique (Fig. 9 et 10) démontre l’efficacité du produit qui remplit parfai- tement le cahier des charges à savoir, non seulement la parfaite visibilité de la limi- te cervicale, mais aussi la possibilité d’en- registrer les 2 ou 3/10e de mm non prépa- rés situés immédiatement au-delà de la limite. I I.3. DÉFLEXION MÉDIALE PAR L’UTILISATION DE PROTHÈSE FIXÉE PROVISOIRE Cette technique nécessite une séance sup- plémentaire pour la prise d’empreinte ; elle consiste à légèrement surdimensionner la zone cervicale des provisoires pour provo- quer une déflexion horizontale de la gen- cive libre permettant un bon enregistre- ment (Fig. 11 et 12). L’inconvénient majeur de cette méthode est le manque de contrôle de la part du praticien sur la déflexion finale ; en effet la réponse tissulaire uploads/Sante/ cah-7-article-3.pdf