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Archived L'exploration biologique dans le diagnostic et la surveillance des mal

Archived L'exploration biologique dans le diagnostic et la surveillance des maladies de la glande thyroïde sous la direction de Pierre Carayon et du comité de rédaction formé de Bernard Conte-Devolx, Pierre-Jean Lejeune, Jean Ruf et Jean-Louis Wémeau avec le concours de Merck-Lipha-Santé (France) ZenTech (Belgique) sous l’égide de Société Française de Biologie Clinique, Société Française d’Endocrinologie Groupe de Recherche sur la Thyroïde This document is categorized as archived per NACB and National Guideline Clearinghouse policy. Archived 2 Table des Matières Présentation de l’édition en langue française 4 Préface 5 Traduction de l’édition en langue anglaise 7 1. Préface 8 2. Facteurs pré-analytiques 10 3. Explorations thyroïdiennes 30 A. Dosages de la thyroxine et de la triiodothyronine totales (T4T et T3T) 30 B. Dosages de la thyroxine et de la triiodothyronine libres (T4L et T3L) 33 C. Dosage de la thyrotropine (TSH) 49 D. Dosages des auto-anticorps anti-thyroïde 65 E. Dosage de la thyroglobuline (Tg) 88 F. Calcitonine (CT) et proto-oncogène ret 105 G. Dosage de l'iode urinaire 114 H. Cytologie après aspiration à l'aiguille fine (FNA) 121 I. Dépistage de l'hypothyroïdie congénitale 130 4. Importance de l’interface entre le clinicien et le biologiste. 143 5. Références bibliographiques 150 6. Annexes A. Liste des personnes ayant contribué au document original 194 B. Programmes de contrôle de qualité du dépistage biologique de l’hypothyroïdie congénitale 199 C. Abréviations 200 Archived 3 Copyright 2002 National Academy of Clinical Biochemistry. L’impression de copies individuelles de tout ou parties du document, pour un usage personnel est permise à partir de sources Internet autorisées telles que la page d’accueil de la NACB (www.nacb.org), étant assuré que l’utilisateur imprime également la page de couverture des parties concernées, ou mentionne clairement que le texte est une production du NABC. La traduction du document en une autre langue ne peut être faite qu’avec l’autorisation écrite de L'Académie Nationale de Biochimie Clinique (NACB, 2101 L Rue, Ns.W., Washington, DC 20037-1526). Une telle autorisation est ordinairement accordée sous réserve de la présence du logo du NACB et de l'avis suivant apparaissant distinctement au début du document : reproduit ou traduit avec la permission de la National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA. Archived 4 Présentation de l’édition en langue française Directeur de la Publication • Pierre Carayon, Unité 555 Inserm, Marseille Comité de Rédaction • Bernard Conte-Devolx, Unité 555 Inserm, Marseille • Pierre-Jean Lejeune, Unité 555 Inserm, Marseille • Jean Ruf, Unité 555 Inserm, Marseille • Jean-Louis Wémeau, Centre Hospitalier Universitaire, Lille C’est avec reconnaissance que nous mentionnons les noms des personnes qui ont participé au travail de traduction et de mise en forme du document original sur lequel cette monographie est basée : • Albert Burger, Centre Médical Universitaire, Genève • Paul Czernichow, Unité 457 Inserm, Paris • Valérie Estienne, Unité 555 Inserm, Marseille • Daniel Glinoer, Centre Hospitalier Universitaire, Bruxelles • Jean-François Henry, Unité 555 Inserm, Marseille • Michèle D’Herbomez, Centre Hospitalier Universitaire, Lille • Pierre Lecomte, Centre Hospitalier Universitaire, Tours • Bernard Mallet, Unité 555 Inserm, Marseille • Catherine De Micco, Unité 555 Inserm, Marseille • Philippe De Nayer, Centre Hospitalier Universitaire, Bruxelles • Patricia Niccoli-Sire, Unité 555 Inserm, Marseille • Jean-Edmond Toublanc Unité 457 Inserm, Paris • Sabine Zulewski-Simon, Centre Médical Universitaire, Genève Ce document a été réalisé dans le cadre des activités de recherche de l’Unité 555 Inserm- Université de la Méditerranée et des Services de Biochimie et Biologie Moléculaire, d’Endocrinologie, de Chirurgie Endocrinienne et d’Anatomopathologie de la Faculté de Médecine de Marseille et de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille. Ce travail est placé sous l'égide de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, de la Société Française de Biologie Clinique et de la Société Française d'Endocrinologie ainsi que du Groupe de Recherche sur la Thyroïde. Les encouragements et l'aide matérielle apportés par Jean-Louis Vaudo de la société Merck- Lipha-Santé (France) et par Jean-Claude Havaux de la société ZenTech (Belgique) méritent des remerciements particulièrement chaleureux. Archived 5 Préface Evolution de l'exploration des maladies thyroïdiennes. Dans les années 60, l'exploration thyroïdienne se limitait au PBI (protein bound iodine) qui reflétait de manière imparfaite la concentration sérique de la thyroxine (T4). L'introduction de la radio-immunologie, au début des années 70, a bouleversé l'exploration thyroïdienne avec l'introduction des dosages sériques de la thyrotropine (TSH) puis de la T4 et de la T3 totales (T4T et T3T) assortis d'une évaluation de la fraction libre de ces hormones (index de thyroxine libre ou ITL dans le cas de la T4). L'évolution s'est poursuivie avec l'introduction des dosages de T3 et T4 libres (T3L et T4L), des protéines de transport des hormones thyroïdiennes (thyroxin binding globulin, TBG et transthyrétine (TTR ou TBPA) et de la thyroglobuline (Tg). Plus récemment, des méthodes immuno-métriques non isotopiques ont permis d'améliorer considérablement la sensibilité et la spécificité des dosages. Ceci a fait du dosage de la TSH un test de détection non seulement de l'hypothyroïdie mais aussi de l'hyperthyroïdie, et de la Tg un marqueur précieux dans la surveillance des carcinomes thyroïdiens dont le diagnostic a été facilité par la biopsie par aspiration à l'aiguille fine (fine needle aspiration biopsy ou FNAB). Cet arsenal diagnostique a été complété par le dosage des auto-anticorps dirigés contre la thyroperoxydase (TPO) en complément de ceux qui sont dirigés contre la Tg et le récepteur de la TSH. Enfin, le dosage de la calcitonine (CT) et la recherche de mutations de l'oncogène ret ont radicalement changé le diagnostic et, par là, le pronostic des cancers médullaires de la thyroïde. Actuellement, l'évolution est le fait d'améliorations dans la fiabilité et la puissance diagnostique des dosages grâce à de meilleurs réactifs, notamment des anticorps monoclonaux plus spécifiques, à l'automatisation des dosages et à l'introduction de nouvelles techniques de mesure. Les recommandations de consensus : une nécessité. La pathologie thyroïdienne a, souvent, une présentation insidieuse qui peut la faire méconnaître si des moyens diagnostiques adéquats ne sont pas mis en jeu. Cette difficulté justifie pour certains la mise en place de dépistages ciblés. Par ailleurs, les maladies thyroïdiennes, pour la quasi-totalité des patients, ont pour cause des processus auto-immuns ou tumoraux probablement sous-tendus par des facteurs génétiques ou environnementaux. Les moyens thérapeutiques actuels sont dirigés contre les conséquences mais non contre les causes des dysthyroïdies : on sait traiter mais on ne sait pas guérir. En d'autres termes, la majorité de ces patients resteront toute leur vie sous une surveillance médicale faisant largement appel à la biologie. Etant donné la large palette d'explorations disponibles pour le diagnostic et la surveillance des maladies thyroïdiennes une augmentation inacceptable des coûts était à craindre. Ceci a fait apparaître la nécessité d'une rationalisation de l'exploration thyroïdienne sous l'angle du rapport coût-bénéfice. Encouragées par les pouvoirs publics, de nombreuses organisations professionnelles françaises et étrangères ont proposé des recommandations de consensus. Les recommandations de consensus : une utopie. Les recommandations de consensus font, a priori, l'unanimité quant à leur nécessité. Aussitôt rédigées, elles sont l'objet de critiques quant à leur inadéquation à régler les problèmes. L'analyse de ces critiques montre que les attaques contre le contenu des recommandations aboutissent à une véritable mise en cause du principe même des recommandations de consensus. Il est vrai que les recommandations proposent des solutions « standardisées » dans un domaine, le vivant, qui n'est pas « standardisable » et que proposer une riposte univoque Archived 6 face à des situations très diverses est à l'évidence inadéquat. C'est dans la difficulté à réconcilier leur nécessité et leur inadéquation que réside la première limitation des recommandations de consensus. A la diversité des patients s'ajoute la diversité des méthodes mises en jeu. Pour un même paramètre, TSH ou T4L par exemple, la puissance diagnostique du test va dépendre de la trousse utilisée et de l'intervalle normal de référence retenu. La conséquence en est une diversité dans les opinions : le choix entre TSH et T4L comme test de première intention dans l'exploration thyroïdienne reste un sujet débattu dans certains pays. Une critique supplémentaire adressée aux recommandations de consensus est celle de leur obsolescence en regard de l'évolution des moyens mis en jeu dans l'exploration des patients. Cette évolution peut être faite de l'émergence d'un concept nouveau (l'immuno-analyse en est un exemple), d'une découverte scientifique (la TPO en tant qu'antigène majeur de l'auto- immunité thyroïdienne), de progrès techniques (utilisation de protéines recombinantes dans les trousses de clonage), etc.… Pour expliquer les divergences observées dans des recommandations d'origines diverses, il faut aussi prendre en compte des facteurs culturels, économiques et environnementaux, l'apport d'iode dans l'alimentation en est un d'importance. Ces facteurs s'ajoutent aux précédentes critiques de fond pour faire peser un grand scepticisme sur la validité des recommandations dans la pratique médicale. Les recommandations de consensus : une nouvelle approche En 1996, l'American Association for Clinical Chemistry (AFCC) et son émanation, la National Academy of Clinical Chemistry (NACB), publiaient des recommandations pour le diagnostic et la surveillance des maladies thyroïdiennes. Quoique faisant appel à quelques auteurs non-américains, ce document est apparu fortement influencé par les pratiques américaines. La mise à jour de ce document, décidée uploads/Sante/ carayon-doc-4.pdf