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CAT devant une attaque de panique Présentée par Dr. BELABBAS Encadrée par Pr.BE

CAT devant une attaque de panique Présentée par Dr. BELABBAS Encadrée par Pr.BENHARRATS Dr.CHAOUCHE EHS Sidi Chami Oran 1 Plan I. Introduction II. Définition III. Intérêt de la question IV. Contexte épidémiologique V. Etiopathogénie VI. Etude clinique: 1/ Evolution de la crise 2/ Description clinique 3/ Critères diagnostics DSM5 4/ Formes cliniques 5/ Evolution 6/ Complication VII. Diagnostics différenties VIII. CAT: 1/ Buts 2/ Evaluation générale * Approche relationnelle * Interrogatoire *Examen somatique et paraclinique *Examen psychiatrique 3/PEC IX. Conclusion X. Bibliographie 2 Introduction Les troubles anxieux constituent un ensemble hétérogène de pathologies dont l’anxiété occupe une place centrale. Ils entraînent des problèmes de fonctionnement sur les plans social, familial, scolaire et professionnel. Les troubles anxieux augmentent le risque d’autres troubles psychiatriques, notamment la dépression, l’abus de drogues et d’alcool et l’incidence du suicide. Dans la nosographie actuelle (DSM 5) on trouve 6 troubles anxieux : - Trouble panique, - Trouble anxiété généralisée, - Agoraphobie, - Phobie spécifique, - Trouble anxiété sociale (Phobie sociale), - Trouble anxiété de séparation. « Crise d’angoisse aiguë » et « attaque de panique » désignent la même entité diagnostique. Nous utiliserons, dans cette présentation l’expression « attaque de panique » (AP) employée dans les classifications internationales. L’AP est un épisode aigu d’anxiété, bien délimité dans le temps. Il s’agit d’une situation fréquente en pratique clinique (ceci dans toutes les spécialités). Il est important de comprendre que l’AP peut survenir chez un sujet en dehors de toute pathologie psychiatrique sous-jacente et demeurer unique. Elle peut également être secondaire à un trouble psychiatrique, particulièrement (mais non exclusivement) le trouble panique caractérisé par la répétition de ces AP. 3 Définitions Anxiété: est un état émotionnel anticipant un événement menaçant et caractérisé par des sentiments pénibles de peur, d’alerte, d’hypervigilance, d’appréhension et de crainte d’un danger imminent, associés à des manifestations neurovégétatives. L’anxiété est dite normale quand elle est une réponse adaptée à une situation réellement menaçante, donc contrôlable et tolérable. L’anxiété pathologique est en revanche une réponse inadaptée à cause de son intensité, de sa durée, de sa fréquence, de la souffrance et le dysfonctionnement qu’elle entraine. 4 Définitions (2) AP: un état d’anxiété extrêmement intense et de durée brève. La survenue est paroxystique, de façon brutale, de manière inopinée ou rapidement progressive. Le plus souvent la crise est spontanée et sans cause déclenchante. La crise peut survenir au cours du sommeil réveillant le patient. L’épisode dure de quelques minutes à plusieurs heures (en moyenne 20 à 30 minutes). Les symptômes atteignent une intensité maximale en moins de 10 minutes. La résolution est progressive laissant le patient épuisé avec une profonde asthénie. 5 Intérêt de la question La fréquence de la demande de prise en charge, motivée par:  L’intensité importante des attaques de panique qui entrainent des détresses importantes.  Association à d’autres pathologies.  Association à des troubles dépressifs.  Association éventuelle à une dépendance alcoolique ou d’autres substances. Risque suicidaire important.  une PEC adéquate et efficace peut prévenir le passage de l’AP à un trouble panique à une agoraphobie. 6 Contexte épidémiologique L’AP est fréquente puisqu’on estime qu’une personne sur vingt fera une crise d’angoisse aiguë au cours de sa vie (prévalence vie entière : 3 à 5 %). Il s’agit d’un tableau clinique fréquemment rencontré dans les services d’urgence, compte tenu des symptômes physiques qui peuvent faire évoquer une urgence non-psychiatrique médicale ou chirurgicale. Le terrain le plus fréquent est l’adulte jeune entre 25 – 44 ans, avec de 2 pics: 15 – 19 ans et 25 – 30 ans. Une prédominance féminine (le sex-ratio est de deux femmes pour un homme). FDR: stress psychosocial, personnalité pathologique, prise de toxique… 7 Etiopathogénie (1) La physiopathologie de l’AP reste mal connue. • Modèle biologique: le système noradrénergique et le système des récepteurs au GABA et aux benzodiazépines (BZD). Le premier, localisé dans un noyau du tronc cérébral, le locus coeruleus, fonctionne comme un système d'alarme pour le système nerveux central ; un dysfonctionnement des récepteurs α2- adrénergiques, qui contrôlent son activité, pourrait rendre compte de sa réponse excessive à de nombreux stimuli Le second, plus diffus, joue un rôle important dans les processus d'inhibition des activités du système nerveux central et serait également dysfonctionnel comme en témoigne la diminution des récepteurs cérébraux aux BZD mise en évidence dans les TP par les méthodes d'imagerie cérébrale. Une autre théorie, avancée par D. Klein, suggère que les TP pourraient être caractérisés par un abaissement du seuil de suffocation lié au dysfonctionnement de récepteurs du tronc cérébral sensibles aux variations de la PCO2 des milieux intérieurs. D'autres études sont en faveur d'une sensibilité accrue des systèmes centraux régulant les émotions et notamment des structures amygdaliennes ; de nombreuses recherches ont en effet démontré dans les TP les effets panicogènes de substances diverses (lactate, CO2, caféine, cholécystokinine, yohimbine, etc.). Il est connu que l’amygdale est impliqué dans l’apprentissage de la peur, et ce par l’augmentation de la perception et l’encodage des évènement chargés émotionnellement. Aussi, le cortex préfrontal est chargé de l’inhibition de la réponse comportementale inappropriée lié à une situation présumé dangereuse. La lésion du cortex préfrontal engendre une lenteur dans l’extinction de la réaction de peur et donc des réponses inappropriées seront générés. 8 Etiopathogénie (2) • Modèle cognitif: une hypochondrie aigue, une fausse interprétation des signes physiques et un auto-renforcement des cognitions catastrophistes par la survenue des symptômes physiques. • Modèle comportemental: une exagération de l’évitement du déplaisir • Modèle psychanalytique: Freud à présenter 2 concepts 1- de refoulement: transformé en angoisse 2- angoisse = un signal de défense du moi face à un danger imminent. 9 10 Etude clinique 1/ Evolution de la crise: La chronologie de d l’AP est marquée par 3 phases: Début: brutal, parfois précédée par une « aura » de quelques minutes ; pendant laquelle l’anxiété et le malaise augmentent progressivement ; et les symptômes atteignent leur maximum très rapidement ; en quelques secondes ou quelques minutes. Phase d’état: de durée variables de 10 à 30 min, pendant cette période ; la crise a tendance à s’auto entretenir, voire s’aggraver par l’interaction des différents symptômes entre eux: l’anxiété psychique augmentent les symptômes somatiques, notamment cardiovasculaires et respiratoires qui eux-mêmes augmentent l’anxiété et notamment les pensées catastrophiques. La fin de la crise: elle survient soit spontanément, soit sous l’effet d’une intervention thérapeutique. L’intensité des symptômes va ensuite décroitre progressivement, laissant place à une sensation de soulagement souvent associée à une fatigue intense. 11 2/ Description clinique: Le polymorphisme est un meilleur argument diagnostique de l’AP. l’AP regroupe 3 manifestations cliniques. Somatique: *cardiovasculaire: Tachycardie et palpitations sont fréquemment rencontrées ainsi que les sensations d’oppression thoracique voire de véritables douleurs. *respiratoire: Ce sont les plus courants. Il s’agit le plus souvent d’une dyspnée avec sensation d’étouffement et surtout de blocage respiratoire pouvant entraîner une hyperventilation. *Neurologique: impression de paralysie, céphalées.. *Neurovégétatif: sueurs, tremblements, pâleur ou au contraire érythème facial, sensations d’étourdissement ou de vertige peuvent survenir au cours des épisodes d’AP, spasme pharyngé * Digestifs: douleurs abdominales, de nausées/vomissements ou de diarrhée * Autres: pollakiurie… 12 Psychique peut précédé ou accompagné les signes physiques. Il s’agit d’un ensemble de « cognitions (pensées) catastrophistes », c’est-à-dire : une peur intense sans objet (sensation de catastrophe imminente) et une sensation de perte de contrôle. Les pensées associées sont essentiellement centrées sur « la peur de mourir » et « la peur de devenir fou ». Peuvent s’associer également : des symptômes de dépersonnalisation : sentiment d’étrangeté et de n’être plus soi-même, sentiment d’être détaché de sa propre identité physique (désincarnation) ou psychique (désanimation) ; des symptômes de déréalisation : sentiment que le monde est irréel, étrange. 13 Comportementaux Le comportement du patient lors de la survenue de cette AP est variable. On retrouve, le plus souvent une agitation psychomotrice. Cependant, on peut, au contraire, observer une inhibition, pouvant aller jusqu’à la sidération. Même si elle reste exceptionnelle, la principale complication est le passage à l’acte auto-agressif. 14 3/Critères de l’attaque de panique dans le DSM-5 Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum quatre des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de dix minutes : * Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque. * Transpiration. * Tremblements ou secousses musculaires. * Sensations de « souffle coupé » ou impression d’étouffement. * Sensation d’étranglement. * Douleur ou gêne thoracique.* Nausée ou gêne abdominale.* Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement. Déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi). * Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou. * Peur de mourir. * Paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements). * Frissons ou bouffées de chaleur. Le DSM-5 propose également de différencier deux types d’AP : « attendues » et « non attendues ». Les AP « inattendues » correspondent aux AP « non prévisibles » survenant sans facteur déclenchant et seraient donc plus spécifiques du trouble panique. Les AP « attendues » seraient quant à uploads/Sante/ cat-devant-une-attaque-de-panique-corrige.pdf