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PÔLE PRÉVENTION Instances médicales Téléphone : 04 67 04 31 38 Courriel : commi

PÔLE PRÉVENTION Instances médicales Téléphone : 04 67 04 31 38 Courriel : commissiondereforme@cdg34.fr MODÈLE DE FICHE DE RENSEIGNEMENTS Important : A envoyer pour toute saisine Identification de la collectivité Collectivité : .................................................................................................................................................... Adresse : ......................................................................................................................................................... Téléphone : ..................................................................................................................................................... Nom de la personne chargée du suivi du dossier : ....................................................................................... Nom et adresse du médecin de prévention chargé du suivi médical de l’agent : ....................................... .......................................................................................................................................................................... Identification de l’agent Nom Patronymique : ...................................................................................................................................... Nom marital : .................................................................................................................................................. Prénoms : ........................................................................................................................................................ Date de naissance : ......................................................................................................................................... N° de sécurité sociale : ................................................................................................................................... Adresse personnelle : ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Nom et adresse du médecin traitant : .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Situation administrative Grade ou emploi : ........................................................................................................................................... Fonctions détaillées : ...................................................................................................................................... Affectation : .................................................................................................................................................... CDG 34/PREV/Instances médicales/Modèle fiche de renseignements 24/01/2023 Page 1 sur 2 Statut de l’agent : Stagiaire □ Titulaire □ (cocher la case correspondante) Nombre d’heures hebdomadaires : Temps complet □ Temps non complet □ : ....... heures ..... min Date d’entrée dans la Fonction Publique Territoriale : ....... / ....... / ....... Date d’entrée dans la collectivité : ....... / ....... / ....... Accident de travail ou maladie professionnelle : Arrêts Du …./…./….. Au …./…./….. Soins. Du …./…./….. Au …./…./….. Arrêt initial Prolongation Reprise Rechute Arrêt initial Reprise Observations : Apporter ci-dessous, toutes les précisions susceptibles d’éclairer les membres de la commission .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Fait à , le Signature et cachet : Y-a-t-il déjà eu un dossier à la commission de réforme pour cet agent ?  Oui  Non Si oui, date : Motifs : ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... CDG 34/PREV/Instances médicales/Modèle fiche de renseignements 24/01/2023 Page 2 sur 2 uploads/Sante/ cdg-34-prev-modele-fiche-de-renseignement.pdf