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notice • • 1er • • • • accident causé par un tiers : Pour tous renseignements

notice • • 1er • • • • accident causé par un tiers : Pour tous renseignements complémentaires, consultez votre organisme d’assurance maladie. er alinéa du Code de la sécurité sociale prévoit la mention sur le volet 1 de ce formulaire des éléments d'ordre Les enveloppes permettant cet envoi vous seront remises avec les avis d’arrêt de travail. • • avis d’arrêt de travail cerfa remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M .. le Médecin-Conseil, dans les deux jours suivant Faites parvenir à votre caisse, dès que possible, l’attestation de salaires établie par votre employeur. indiquer si l'arrêt de travail est en rapport avec une affection visée à Afin de permettre l'indemnisation des arrêts de travail conformément à la réglementation et dans le souci d'un meilleur service à destination du praticien à destination du patient Si votre arrêt de travail est consécutif à un accident causé par un tiers, vous êtes tenu d'en informer votre organisme Si vous êtes salarié(e) Si vous êtes sans emploi Après avoir complété les rubriques "assuré(e)" et "employeur" : Adressez au service médical de votre organisme d’assurance maladie, dans l’enveloppe "M. le Médecin-Conseil" que vous a la date d’interruption du travail, les volets 1 et 2 de cet avis. Adressez le volet 3 à votre employeur. Remplissez la case " précisez votre situation" (ex : chômage, licenciement, démission…). Des indemnités journalières remise votre médecin, ou à défaut dans une enveloppe libre à l’attention de M .. le Médecin-Conseil, dans les deux jours suivant Adressez au service médical de votre organisme d’assurance maladie, dans l’enveloppe "M. le Médecin-Conseil" que vous a Si vous exercez une profession indépendante Si vous êtes fonctionnaire Quelle que soit votre situation, n'oubliez pas : la date d’interruption du travail, les volets 1 et 2 de cet avis. Adressez le volet 3 à votre ASSEDIC. peuvent éventuellement vous être attribuées. • Adressez les volets 1 et 2 au service médical de votre Caisse Maladie Régionale et conservez le volet 3. A 4 A 3 En cas d’envoi tardif, vous vous exposez à une réduction du montant de votre indemnisation Adressez les volets 2 et 3 à votre employeur et conservez le volet 1 comportant des données médicales. Vous devrez présenter le volet 1 à toute requête du médecin agréé de votre administration (circ. FP/4 n° 2049 du 24 juillet 2003 - NOR FPPA0300112C). Le non respect de c es dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières. alinéa du Code de la sécurité sociale. 315-2 du Code de la sécurité sociale), de résidence, de demander un accord à votre organisme d’assurance maladie, avant votre départ, si vous deviez quitter votre département sauf dans les cas En dehors de ces cas, l'assuré(e) doit justifier, par tous moyens à la demande de l'organisme d'assurance maladie, de l'impossibilité du médecin prescripteur de l'arrêt initial ou du médecin traitant de prescrire la prolongation. Dans tous les cas, l'assuré(e) ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l'assuré(e) indique sur l'avis d'arrêt de travail le motif pour lequel la prolongation n'est pas prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant. N'ouvre pas droit à indemnisation, la prolongation d'un arrêt de travail prescrite par un médecin autre que le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant, où elle est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation ou par le médecin rempla- Code de la sécurité sociale). çant l'un de ces médecins ou par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant S 3116 f (art. D.323-2 du Code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général). d'assurance maladie (art. L.376-1 du Code de la sécurité sociale). Dans ce cas, cochez la case prévue à cet effet. • de respecter les heures de présence à domicile sauf en cas de sorties libres (art. L.323-6 du Code de la sécurité sociale), de vous abstenir de toute activité non autorisée (art. L.323-6 du Code de la sécurité sociale). de vous rendre aux convocations qui vous seront éventuellement adressées par le service du contrôle médical (art. L. Votre médecin est tenu de préciser les éléments médicaux justifiant votre arrêt de travail conformément à l'article L.162-4-1, L'article L.162 -4-1, 1 Dispositions relatives aux affections de longue durée : l'article L.324-1 du Code de la sécurité sociale, à savoir : (art. L.162-4-4 et R.162-1-9-1 du Vous devez préciser si l'état du malade autorise des sorties. Dans ce cas, l'assuré(e) doit respecter les heures de présence à son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux. n° 50069#04 rendu à l'assuré(e), il vous est demandé de bien vouloir Eléments d'ordre médical : Dispositions relatives à l'assurance maternité : bis Sorties autorisées, par exception, sans restriction d'horaire : médical justifiant l'arrêt de travail, en précisant, si besoin, les éléments justifiant les sorties sans restriction d'horaire. Pour préserver le secret médical, vous remettez l’avis d’arrêt de travail à votre patient, après l'avoir complété, avec une enveloppe "M. le Médecin Conseil" qui lui permettra d'adresser les volets destinés à son organisme d’assurance maladie ou à son employeur. affection nécessitant une interruption de travail ou des soins continus supérieurs à 6 mois non exonérante, affection de longue durée exonérante reconnue sur liste (ALD 30) ou hors liste. Un état pathologique résultant de la grossesse permet l'indemnisation d'une période supplémentaire au titre de l'assurance maternité. L'indemnisation pour perte d'activité dans le cadre d'une reprise à temps partiel n'est pas prévue pour une profession indépendante. Si vous ne prescrivez pas des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "non". l'assuré(e) n'a pas à respecter les heures de présence à domicile. Si pour des raisons médicales, vous prescrivez des sorties sans restriction d'horaire, vous devez cocher la case "oui". Dans ce cas, initial de prolongation l’assuré(e) prénom code de l'organisme de rattachement (voir votre attestation papier vitale) adresse où le malade peut être visité (1) code postal ville bâtiment : étage : appartement : n° de téléphone : activité salariée profession indépendante sans emploi date de cessation d’activité précisez votre situation ou le médecin prescripteur initial l’employeur nom, prénom ou dénomination sociale adresse les renseignements médicaux avis d’arrêt de travail volet 1, à adresser au service médical cerfa vous concernant. nom (suivi, s’il y a lieu du nom d'époux(se)) escalier : : code d'accès de la résidence à la demande du médecin traitant hospitalisation La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données (*) et prescrit un arrêt de travail jusqu’au (en toutes lettres) : inclus A A l’arrêt prescrit fait suite à un accident causé par un tiers * je, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : sans rapport* en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse éléments d’ordre médical : autre cas précisez et indiquez le motif : (*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt initial, à l'occasion d'une cochez la case correspondante : médecin remplaçant le médecin traitant médecin spécialiste consulté e.mail : n° téléphone : l’assuré(e) numéro d’immatriculation (1) l'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence une des deux cases doit être obligatoirement cochée (voir notice ) oui date non l’arrêt prescrit fait suite à une cure thermale oui non l’arrêt prescrit est en rapport avec l’affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de guerre oui non ) (voir notice (voir notice ) (voir notice ) (voir notice ) sans rapport* en rapport* a vec une affection visée aux articles L.324-1 et R.613-69 du Code de la sécurité sociale (art. L.323-3 du Code sécurité sociale) La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L.114-13 du Code de la sécurité sociale, 441-1 du Code pénal). n°10170*04 oui sorties a u t o S 3116 f ris é e s : non à partir du signature du praticien date (si différente de votre adresse habituelle) identification du praticien et le cas échéant de l’établissement (voir notice ) non oui par exception, pour raison médicale dûment justifiée, sorties autorisées sans restriction d'horaire : à partir du (voir notice ) reprise à temps partiel pour raison médicale à partir du bis (l'assuré(e) doit être présent(e) à son domicile entre 9 et 11 heures et entre 14 et 16 heures. Voir notice ) cerfa à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l’aide de l’enveloppe M. le Médecin-Conseil (art. L.162-4-1-1er al., L.162-4-4, L.315-2, L.321-1-5, L.323-6, R.321-2, R.323-11-1, D.323-2, L.376-1, D.615-23 et D.615-42 du Code de la sécurité sociale) A 4 Ce modèle est présenté à titre d'information. Pour uploads/Sante/ cerfa-10170-04.pdf