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INTRODUCTION Le Gabon est un pays situé en Afrique centrale ayant une couvertur

INTRODUCTION Le Gabon est un pays situé en Afrique centrale ayant une couverture forestière estimée à 87% du territoire. Couvrant une superficie de 267.667km², le Gabon compte une population de 1.811.079 habitants, soit une densité de 6.8 habitants au km², avec un taux de croissance démographique de 3.1%. La population est essentiellement jeune (54.6% ayant moins de 25ans) .Elle compte 48.4% de femme avec un indice synthétique de fécondité de 4.2 enfants par femme. L’espérance de vie à la naissance est de 63.4 ans (66 ans pour les femmes et 61.2 ans pour les hommes). Le Gabon connait une forte urbanisation de 87%. Le système de santé au Gabon comprend, un secteur public civil et militaire, un secteur parapublic et un secteur privé lucratif et non lucratif et traditionnel qui cohabitent. Au niveau du financement de la santé le pays a toujours opté les soins gratuits de la population (loi n°3/91/ du 26 mars 1991). C’est à titre que notre pays le Gabon n’a pas adhéré à l’initiative de Bamako précisément au Mali en 1987 lors de son adoption. Les fonctionnaires bénéficient de soins gratuits dans les structures publiques, les travailleurs du secteur privé bénéficient d’une couverture médicale financée grâce à la cotisation du chef d’entreprise de 4.1% et gérés par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et enfin les agents contractuels de l’Etat, les travailleurs indépendants et les indigents étaient aussi couverts par la Caisse Nationale de Garantie Sociale à travers une dotation budgétaire de l’Etat. La réforme de 2007 a mis en place une Caisse Nationale d’Assurance et de Garantie Sociale (CNAMGS) qui a pour mission principale d’assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité de ses assurés, ainsi que des prestations familiales des Gabonais économiquement faibles .Les sources de financement de cette caisse sont les cotisations sociales à l’assurance maladie, la subvention de l’Etat , les dons et autres recettes générées par les activités propres de la caisse .Dans la mise en œuvre de cette réforme, le Gabon a opté à une adhésion progressive à ce processus en commençant par les gabonais économiquement faible en 2008 et 2009, suivi des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur parapublic et privé en 2011.L’une des particularités de l’assurance maladie universelle au Gabon , c’est la disposition des fonds destiné à la couverture sanitaire des Gabonais économiquement faibles ( GEF ).D’après le Pr Michel Mboussou , directeur général de la caisse nationale d’assurance maladie et de garantie sociale (CNAMGS ) , au 31 décembre 2020 , ce fonds comprenait 258.629 Gabonais économiquement faibles ( GEF ) assurés principaux , 27.588 étudiants principaux , 7.088 élèves non-ayants droits assurés principaux et 55 religieux assurés principaux , auxquels s’ajoutent les 223.310 ayants –droits de toutes ces catégories sociales . Ce qui fait un effectif total de 516. 666 personnes immatriculés au fonds des GEF, il faut noter que la loi autorise la CNAMGS à assurer la couverture sanitaire des étudiants , élèves et enfants dans le cadre de ce fonds , bien que ces personnes ne soient pas considérées comme des personnes économiquement faibles . Selon les résultats de la dernière campagne d’immatriculation des GEF, la CNAMGS indique avoir enregistré 183.157 assurés principaux et 53.768 ayant-droit, soit 236.925 personnes. Mais, ces derniers ne seront intégrés dans les bases de données de la CNAMGS que lorsque des enquêtes sociales auront été réalisées pour expurger de cette liste des Gabonais ayant des revenus déclarés, indique Pr Michel Mboussou. La politique nationale de santé au Gabon vise à doter la nation , à l’horizon 2022 , d’un système de santé cohérent et performant mettent l’individu au centre des soins de santé , accessible à tous les citoyens et reposant sur une stratégie des soins de santé primaire .Cette stratégie assure le respects des droits humains , notamment le droit à la santé , et porte les valeurs d’équité dans l’accès aux soins et de justice sociale . Elle garantit des prestations de qualité sur toute l’étendue du territoire nationale et permet aussi aux populations Gabonaises de jouir d’un bon état de santé. Au Gabon la difficulté qui se pose dans le secteur de la santé telle que le cas de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie sociale, les assurés de ce secteur ne sont pas à l’abri des surprises lorsqu’il s’agit de se procurer des médicaments auprès des pharmacies ou lorsqu’ils s’agit d’accéder aux soins de santé gratuitement dans les hôpitaux conventionnés .Plusieurs structures partenaires de la santé deviennent de plus en plus sceptiques , voire s’opposent à la délivrance de leurs prestations pour les assurés de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale . La gratuité de soins prônée par la CNAMGS devient ainsi un problème majeur des assurés. Au regard de ce qui précède , quelle politique doit –être mise en place par les gouvernants afin de remédier à ce problème qui met les assurés de ladite structure dans les difficultés les empêchant de jouir de leurs droits auprès des hôpitaux et des pharmacies agrées ? Ce travail de mémoire s’articulera autour de quatre chapitres à savoir, le chapitre I : abordera le cadre conceptuel de l’assurance maladie. Le chapitre II : présentera le fonctionnement de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale. Le chapitre III : exposera, la méthodologie de la recherche et l’analyse des résultats et suggestions et enfin le chapitre VI : Les recommandations pour palier à ce problèmes. CHAPITRE I : LE CADRE CONCEPTUEL DE L’ASSURANCE MALADIE I.LES GENERALITES DE L’ASSURANCE MALADIE Pour comprendre l’assurance maladie, il convient de définir les risques que sont la maladie et l’accident du point de vue de l’assurance et de celui de la médecine. De plus, nous analyserons l’intérêt pour l’assureur de commercialiser ce produit et celui des assurés à souscrire un contrat maladie. 1.1 Définition des notions de bases Maladie définie au niveau médical Le dictionnaire définit la maladie comme une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment : une cause, des signes et symptômes. C’est l’ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l’appréciation de la maladie. La cause est représentée par le fait générateur de la maladie et celle-ci doit se manifester par des signes externes qui permettent de l’apprécier. La maladie doit enfin pouvoir faire l’objet d’une prédiction précise ou presque exacte et être susceptible de faire l’objet d’un traitement précis. 1.1.1Notions de maladie et d’accident vues par l’assureur 1.1.1.2 Notion de maladie Selon l’assureur, la maladie peut être définie comme une altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. L’altération de la santé peut être causée par un agent pathogène (microbe, virus...), un agent chimique ou une agression d’éléments extérieurs provoquant une atteinte physique (chocs et brûlures...). S’agissant des malformations congénitales, elles ne relèvent du domaine de l’assurance que si l’enfant a été conçu pendant la période de couverture et pris en charge par le contrat dès sa naissance, l’assureur ne couvrant pas les risques déjà réalisés. Par ailleurs, l’autorité médicale compétente, est une personne titulaire d’un diplôme de sciences médicales (pharmacie et médecine) reconnu dans son pays et inscrit soit au conseil de l’ordre des médecins ; soit à celui de l’ordre des pharmaciens. C’est ainsi que les professionnels de la santé éprouvant du mal à codifier les actes délivrés par les tradi-praticiens et la facturation faite par un tradi-praticien étant difficile à apprécier, le tradi-praticien ne peut être considéré comme une autorité médicale aux yeux de l’assureur. 1.1.1.3 Notion d’accident L’accident est un évènement soudain et extérieur à la victime qui entraine des dégâts et des dommages. Ainsi, ne sont pas considérés comme accidents : les maladies ; les suicides les rixes sauf cas d’agression ; les accidents cérébraux-vasculaires. Après avoir apprécié les notions de maladie et d’accident, nous pouvons à présent définir l’assurance maladie. Définition de l’assurance maladie Dough définit l’assurance maladie comme suit : une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la santé, causée par une maladie ou un accident. Dans son acceptation la plus large, l’assurance maladie permet le remboursement à l’assuré de ses frais médicaux, le versement d’un revenu de remplacement en cas d’arrêt de travail et la couverture des risques maternité, invalidité et décès des assurés. La forme la plus usuelle est le contrat de prestations en nature où l’assureur rembourse uniquement les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation, dentaires. 1.2 Intérêt d’une d’assurance maladie Il convient d’analyser cet intérêt tant du côté de l’assureur que de l’assuré. Assurance maladie : un produit d’appel pour l’assureur Le produit d’appel est un produit qui attire la clientèle en raison le plus souvent de son bas prix ou de son indispensabilité ou de la combinaison de ces dernières. Citons par exemple les produits de grande consommation dans les grandes surfaces de vente qui sont vendus pratiquement à perte afin que le client assimile ces prix très bas à ceux de l’ensemble du uploads/Sante/ chapitre-i.pdf