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formation dossier N° 78 – Janvier 2010 – Vocation Sage-femme – 13 La connaissan

formation dossier N° 78 – Janvier 2010 – Vocation Sage-femme – 13 La connaissance et maîtrise du périnée (CMP), évaluation des bénéﬁ ces d’une méthode d’éducation périnéale D ans notre culture, le périnée est resté longtemps ce que Dominique Trinh Dinh (voir encadré p. 15), initiatrice de la méthode CMP , “connaissance et maîtrise du périnée”, appelait un « no-women’s land »1. Quelque chose entre le « c’est sale » et le « ça n’existe pas ». De nos jours, la majorité des femmes ne semble découvrir cette partie de leur corps qu’après un accou- chement ou parce qu’une pathologie a surgi. Il ne paraît pas possible de traiter le périnée comme un simple muscle alors qu’il représente un lieu très particulier dans la vie des femmes : lié à notre fémi- nité, notre sexualité et nos maternités. Lieu émotionnel, énergétique et symbolique. La CMP , tout en restant à l’écoute de leurs représen- tations, a pour but de proposer aux femmes une édu- cation périnéale, réparatrice si nécessaire, dans une démarche médicale rigoureuse. Une étude en CMP C’est dans cet esprit qu’une étude a été réalisée à partir des dossiers d’une centaine de patientes reçues au cabinet ces deux dernières années (cette enquête se situant dans un grade C des niveaux de preuve des études selon la classiﬁ cation de la Haute Autorité de santé – HAS). Les trois quarts des patientes étaient envoyées au cabi- net pour un bilan postnatal et le quart restant pour dif- férentes pathologies (ﬁ gure 1) dont 55 % pour l’incon- ti nen ce urinaire d’effort (IUE). L’étude a porté sur les dossiers des femmes venant dans le cadre d’un bilan postnatal, l’échantillon de celles ayant consulté dans le cadre de pathologies n’étant pas assez représentatif. Les attentes des femmes Il est toujours intéressant, au-delà de la prescription faite par le médecin ou la sage-femme, de savoir ce que les femmes attendent des séances de rééduca- tion périnéale. Dans une démarche de santé publique, la notion de partenariat avec la femme qui consulte est essentielle. Le but est de la conduire à l’autono- mie et à une prise en charge personnelle de sa santé. Cette collaboration sera présente à chaque étape des différentes consultations. À la question « Qu’attendez- vous de cette rééducation ? », les réponses étaient variées (ﬁ gure 2, page suivante). • La demande de prévention était en général liée à des antécédents d’incontinence urinaire d’effort (IUE) ou de prolapsus chez les femmes de la famille. Les informations données lors des cours de préparation à la naissance semblent expliquer les demandes de “connaissance” ou de “maîtrise” du périnée. Les autres demandes concernaient différentes pathologies. Certaines patientes cherchaient à retrouver des sensa- tions dans les rapports amoureux, un confort dans leur vie quotidienne, reprendre le sport sans risque, faire un bilan postnatal, être “rassurées”. Il est intéressant de noter que 4 % « ne savaient pas ... », ou répondaient « parce qu’il faut le faire ? ». La CMP, “connaissance et maîtrise du périnée”, est une méthode d’“éducation périnéale” qui utilise la visualisation comme outil mais dont le cadre est scientiﬁ que avec une démarche médicale rigoureuse. L ’auteur, sage-femme en libéral, a réalisé, à partir des dossiers de ses patientes, une étude sur deux ans pour évaluer les bénéﬁ ces de cette méthode de rééducation auprès d’une centaine de femmes l’ayant consulté pour un bilan postnatal. Résultats et explications. 74 % 13 % 3 % 5 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % bilan postnatal incontinence urinaire d’effort hypotonie prolapsus grossesse instabilité dyspareunie incontinence anale demande personnelle Figure 1 : Motifs des consultations au cabinet. formation dossier Connaissance et maîtrise du périnée (CMP) 14 – Vocation Sage-femme – Janvier 2010 – N° 78 • La première consultation est le point de départ d’un réel partenariat. La méthode CMP est présentée à la femme. Celle-ci repose sur un travail personnel qui consiste à pratiquer les exercices découverts lors des différentes rencontres avec la praticienne. Les exercices périnéaux spéciﬁ - ques à la CMP reposent sur la visualisation permettant le travail ciblé d’un muscle et d’un seul. Celles-ci per- mettent de travailler sur douze zones vaginales précises – vulvaire, urétrale, vésico-utérine – et neuf zones sur le diaphragme pelvien. Ces exercices sont prescrits quo- tidiennement dans quatre positions : debout, assise, couchée et accroupie. Cela nécessite de la part de la femme un travail régulier et précis, et de la part de la praticienne, une attention et un soutien certain. Un questionnaire détaillé permet ensuite de déﬁ nir avec la patiente les signes relevant de la pathologie ou des “mauvaises” habitudes. Les antécédents familiaux, médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux et génito-urinaires sont notés aﬁ n de permettre une prise en charge globale de la femme. Tout ce qui relève de “son histoire” : le vécu des premières règles, des accouchements, mais aussi des éventuelles fausses couches ou interruptions volontaires de grossesse (IVG), etc. Les symptômes génito-urinaires ou anaux sont cotés avec la femme, en fonction de l’inconfort induit et non de la “quantité”. Là encore, son vécu est privilégié. Douleurs périnéales Au total, 3 % des femmes sont venues avec une demande de traitement de douleurs périnéales. En fait, en posant précisément la question et en proposant d’évaluer la douleur sur une échelle de 0 à 5, seule- ment 57 % des femmes la cotaient à 0/5 (ﬁ gure 3). Les cotations de 1 et 2/5 étaient davantage considé- rées par elles comme une « gêne » qu’une douleur réelle (souvent associée à une sécheresse vaginale). Le traitement mis en place – massage avec de l’huile, automassage quotidien et utilisation de lubriﬁ ant en cas de sécheresse vaginale – a généré une diminution de ces douleurs (ﬁ gure 4). Sensations dans les rapports amoureux Six pour cent des femmes souhaitaient retrouver, grâce à cette démarche de rééducation, des sensations dans les rapports amoureux. Là encore, une cotation a été proposée, allant de 0/5 (pas de sensation) à 5/5 aux femmes venues consulter à ce sujet (ﬁ gure 5, page suivante). La perte de sensation étant souvent liée à une hypotonie périnéale, il est proposé un travail 18 % 3 % 14 % 11 % 5 % 6 % 3 % 3 % 4 % 4 % 4 % 1 % 1 % 3 % 1 % 1 % 3 % 1 % 12 % prévention connaissance instabilité incontinence urinaire d’effort tonus reprise du sport sensations prolapsus maîtrise ne sais pas confort pesanteur hémorroïdes pression douleurs constipation éviter l’opération incontinence anale me rassurer Figure 2 : Attentes des femmes par rapport à la rééducation périnéale. 57 % 16 % 10 % 13 % 3 % 1 % pas de douleur douleur 1/5 douleur 2/5 douleur 3/5 douleur 4/5 douleur 5/5 Figure 3 : Cotation de la douleur dans les demandes de traitement périnéal. pas de douleur douleur 1/5 douleur 2/5 82 % 2 % 16 % Figure 4 : Cotation de la douleur après traitement (massage avec de l’huile, automassage, lubriﬁ ant). formation dossier N° 78 – Janvier 2010 – Vocation Sage-femme – 15 Rééducation périnéale en post-partum de toniﬁ cation des différents muscles de l’élévateur de l’anus, permettant par là même une meilleure connaissance de soi-même. La résolution des phé- nomènes doulou reux favorise évidemment le retour des sensations de plaisir. Tout en tenant compte de l’imprégnation hormonale postnatale et de celle liée à l’allaitement, sans oublier la mise en place de nouvelles relations de couple chez les jeunes parents, il est tout de même intéressant d’observer les chiffres obtenus en ﬁ n de rééducation (ﬁ gure 6). L’incontinence urinaire d’effort (IUE) Si seulement 8 % des patientes se plaignaient d’incon- ti nen ce urinaire lors du premier contact, un question- naire plus précis donnait d’autres chiffres (ﬁ gure 7). Rappelons que la cotation en croix permet l’apprécia- tion non pas des quantités d’urines perdues mais de l’inconfort de la femme. Après la rééducation, les sensations d’inconfort avaient diminué pour certaines femmes (ﬁ gure 8). Les 6 % de femmes ressentant encore un incon- fort, bien que moins important, présentaient des pathologies plus importantes qui auraient néces- sité plus de dix séances de rééducation, ce qui fut d’ailleurs demandé dans le compte rendu adressé au médecin. L’incontinence anale Seulement 1 % des femmes évoquait spontanément une incontinence anale (IA). Une fois la question posée clairement – « Madame, pouvez-vous retenir vos sel- les et vos gaz sans difﬁ culté ? » –, les chiffres ont été différents (ﬁ gure 9, page suivante). Après rééducation, Figure 5 : Évaluation des sensations lors des rapports amoureux avant rééducation. Figure 6 : Évaluation des sensations lors des rapports amoureux après rééducation. Figure 7 : Évaluation de l’inconfort des femmes consultant pour incontinence urinaire d’effort avant rééducation. Figure 8 : Évaluation de l’inconfort des femmes consultant pour incontinence urinaire d’effort après rééducation. 17 % 21 % 39 % 14 % 6 % 3 % sensation 5/5 sensation 4/5 sensation 3/5 sensation 2/5 uploads/Sante/ cmp-vsf78-sylvie-nicot 1 .pdf