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Le Dossier mère-enfant: Guide pour une maternité sans risque INTRODUCTION Le phénomène de la mortalité maternelle est beaucoup mieux compris depuis dix ans. Pourtant, malgré une réelle prise de conscience et un engagement au niveau international, rares sont les pays qui ont adopté un programme national d'ampleur suffisante pour faire reculer sensiblement la mortalité maternelle. Une action immédiate s'impose pour atteindre d'ici l'an 2000 les buts assignés à l'Initiative pour une maternité sans risque. Le Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement, adopté par consensus en septembre 1994, avait reconnu combien il était impératif de répondre aux besoins des femmes et des hommes en matière de santé reproductive pour parvenir à un développement et à un épanouissement humain autant que social. La Conférence avait déclaré que les soins de santé reproductive font partie intrinsèque des soins de santé primaire et méritent d'être assurés comme tel. Les soins de santé reproductive incluent, essentiellement la prévention et le traitement des maladies sexuellement transmissibles (MST), l'information et les prestations de planification familiale qui permettent aux parents de décider du moment, du nombre des naissances ainsi que de leur espacement. Ces soins incluent aussi l'assurance d'une maternité sans risque, dont une grossesse et un accouchement dans de bonnes conditions et des nouveau-nés sains. Ces aspects ont un impact certain sur le déroulement et l'issue de la grossesse, et les services de santé qui s'y rattachent sont étroitement liés. Le Dossier mère-enfant reprend tous les aspects de la santé reproductive et fournit ainsi l'occasion de mettre au point une approche intégrée quant aux services à dispenser. Le Dossier n'est pas axé uniquement sur la mortalité maternelle. Il est effectivement vrai que les facteurs responsables des décès enregistrés chaque année, plus de 500 000 femmes, sont largement les mêmes que ceux constatés à l'égard de la morbidité maternelle, la mortinatalité, et la morbidité et la mortalité néonatales. Les éléments pouvant faire reculer la mortalité maternelle font évidemment régresser aussi ces phénomènes. De plus, il n'est pas logique de dissocier les soins de santé maternelle des soins au nouveau-né. Le couple mère-enfant est vu ici comme une seule entité. Le Dossier mère-enfant repose sur plusieurs principes qui sont autant d'éléments intrinsèques des soins de santé primaire, à savoir :  Les interventions devront se fonder sur les meilleures données scientifiques possibles et n'emploieront que les méthodes reconnues comme valables par la communauté scientifique.  L'accès devra être assuré équitablement pour tous, y compris les indigents et les personnes défavorisées.  Les services devront être dispensés au niveau inférieur du système sanitaire à même de le faire.  Les ressources humaines et matérielles devront être réparties aux périphéries et dans les centres peuplés et ne pas être concentrées au niveau supérieur du système de soins de santé.  La responsabilité et l'autorité devront être déléguées, dans le cadre d'une supervision d'appui.  La qualité des soins est aussi importante que l'accès aux soins. Ceci implique, par ailleurs, des compétences et un matériel appropriés ainsi que des rapports favorables entre les patients et le personnel sanitaire.  La technologie doit être utilisée de façon rationnelle, en évitant de faire appel à une technologie complexe lorsqu'il est possible d'obtenir les mêmes résultats autrement.  Les communautés devraient participer à la mise au point et en oeuvre ainsi qu'à l'évaluation des services qui y sont dispensés.  Les membres du personnel de santé devraient travailler ensemble, dans un esprit d'équipe et de collaboration.  Les interventions sanitaires doivent être viables et présenter un rapport coût- efficacité rentable. Le présent Dossier, dont le but est de faciliter la mise en oeuvre des stratégies et des plans d'action au niveau national, s'adresse aux décideurs nationaux et aux responsables de la planification sanitaire. Il est aussi destiné aux agents des institutions du système des Nations Unies ainsi que des organismes bilatéraux et des organisations non gouvernementales qui s'occupent de santé maternelle et néonatale. Cependant, il ne se limite pas aux questions "stratégiques"; ses deuxième et troisième parties ainsi que ses suppléments techniques précisent les mesures requises et les moyens de les mettre en oeuvre. Des lignes d'orientation détaillées relatives à la gestion et d'autres instruments d'appui visant à faciliter la mise en oeuvre des mesures pertinentes sont actuellement disponibles, ou sont en cours de préparation. Les problèmes de la mortalité maternelle et de la mortalité néonatale sont complexes : ils font intervenir la condition des femmes, leur éducation, leur chances sur le marché de l'emploi et, bien souvent, l'impossibilité pour les femmes d'accéder à ce qui représente indubitablement des libertés et des droits fondamentaux. Pour autant qu'il convienne d'intervenir dans ces domaines dès à présent, il serait cependant peu réaliste de s'attendre à de grands changements d'ici une génération. Il faut donc définir les interventions qui auront un impact tangible à court terme. Le présent guide devrait rassurer tous ceux qui craignent que l'Initiative pour une maternité sans risque ne soit qu'un programme "vertical" de plus. De par leur nature même, les éléments essentiels du Dossier mère-enfant sont tels qu'ils ne peuvent fonctionner indépendamment. Ils doivent être intégrés et mis en oeuvre par le biais du système de santé déjà en place. Les stratégies dépendent du développement et de l'utilisation optimale des ressources existantes. Aussi la mise en oeuvre du Dossier pourrait-elle coûter moins cher que prévu, en particulier dans les pays qui possèdent déjà l'infrastructure nécessaire. Qui plus est, comme le souligne la Banque mondiale dans son Rapport sur le développement dans le monde pour 1993, il s'agit d'un investissement dont le rapport coût/efficacité est rentable. Les principes fondamentaux du Dossier mère-enfant n'ont rien de nouveau ni de controversé. Ils sont considérés comme les quatre piliers d'une maternité sans risque : 1. La planification familiale s'assurer que les personnes et les couples reçoivent l'information et les prestations qui leur permettront de décider du moment et du nombre des naissances ainsi que de leur espacement; 2. Les soins prénatals prévenir toute complication éventuelle autant que faire se peut et s'assurer de la prompte détection et du traitement adéquat de toute complication pendant la grossesse; 3. Un accouchement sans risque et dans de bonnes conditions d'hygiène s'assurer que tout le personnel assistant à l'accouchement dispose des connaissances, de la compétence et du matériel nécessaires lui permettant d'assurer un accouchement dans de bonnes conditions, et de dispenser les soins appropriés du post-partum à la mère et au nouveau-né; 4. Les soins obstétricaux essentiels s'assurer que toute femme ayant besoin de soins essentiels lors d'une grossesse à hauts risques ou lors de complications y ait accès. Figure 1 Les "quatres piliers" d'une maternité sans risque Ces quatre mesures stratégiques doivent être assurées par le biais des soins de santé primaire et reposer sur l'assise d'une plus grande équité à l'égard des femmes. Même si les cinq grandes causes de décès maternels se retrouvent dans tous les pays en développement, l'on constate d'énormes fluctuations entre pays, autant qu'à l'intérieur des pays, d'où la nécessité d'apporter des ajustements aux fins d'adaptation nationale et régionale. Le Dossier n'aura d'utilité que s'il est convenablement adapté, largement diffusé et, surtout, utilisé effectivement. Ce Dossier est le fruit de multiples consultations. Pour sa préparation, l'OMS a bénéficié d'une rétro-information très précieuse de ses partenaires de l'Initiative pour une maternité sans risque, tant au sein du système des Nations Unies notamment du PNUD, du FNUAP et de l'UNICEF que de la Banque mondiale, de gouvernements, d'universités, d'organisations non- gouvernementales (ONG) et d'institutions bilatérales. L'Organisation Mondiale de la Santé est très reconnaissante à tous ceux qui ont pris part à cette initiative, laquelle contribuera à atténuer les souffrances et les pertes dramatiques dues à la mortalité maternelle et néonatale. POURQUOI le Dossier mère-enfant? La plupart des décès maternels ont les mêmes causes Chaque année, plus de 200 millions de femmes attendent un enfant. La plupart des grossesses se terminent par la naissance d'un enfant vivant sans qu'il se pose de problème pour la mère. Cependant il arrive que la naissance d'un enfant ne soit pas, comme elle devrait l'être, un évènement heureux; c'est au contraire un moment de détresse, d'angoisse et de souffrance qui peut même avoir une issue fatale. Les difficultés que pose la naissance d'un être humain expliquent que les femmes aient souvent besoin d'aide pendant l'accouchement. La naissance, dans différentes sociétés humaines, est parfois entourée de traditions dont certaines sont bénéfiques alors que d'autres peuvent être nuisibles. Trop souvent, les besoins de la femme en couches sont méconnus, d'où le risque d'incapacité ou de décès chez la mère, chez le nouveau-né ou chez les deux à la fois. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) évalue à 15 % environ la proportion de toutes les femmes enceintes qui ont besoin de soins obstétricaux d'urgence sans lesquels elles souffriront de troubles et d'incapacités à long terme. Lorsque l'avortement provoqué dans de mauvaises conditions est fréquent, cette proportion est sans doute beaucoup plus élevée. Tous les cas n'ont pas nécessairement besoin d'être pris en charge à l'hôpital; certains peuvent l'être uploads/Sante/ le-dossier-mere-enfant.pdf