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Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia Auteur : Pr Adjia KACHENOURA Année d

Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia Auteur : Pr Adjia KACHENOURA Année de réalisation du document : 2020 Cours pour étudiants en 4ème année Cœur et grossesse Objectifs pédagogiques Objectif 1 : Décrire les modifications cardiovasculaires physiologiques induites par la grossesse Objectif 2 - Citer les modifications cliniques et électrocardiographiques physiologiques de la grossesse Objectif 3- Décrire les risques foeto-maternels de la grossesse chez les patientes cardiaques Objectif 4- Décrire les complications de la grossesse au cours du rétrécissement mitral Objectif 5- Identifier les cardiopathies à risque d’accident gravido-cardiaque Objectif 6- Enumérer les complications cardiovasculaires liées à la grossesse Objectif 7- Enumérer les traitements cardiovasculaires contre indiqués pendant la grossesse Objectif 8- Planifier la gestion des anticoagulants pendant la grossesse Objectif 9- Citer les moyens de planification des grossesses chez la cardiaque. I. Introduction Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia La grossesse est responsable de modifications physiologiques du système cardiovasculaire, telles qu’une augmentation de la volémie et du débit cardiaque, qui peuvent décompenser une cardiopathie préexistante qui retentit à son tour sur le déroulement de la grossesse. Les cardiopathies les plus fréquemment rencontrées au cours de la grossesse dans la population algérienne sont : - Les valvulopathies rhumatismales opérées ou non encore opérées et à leur téte le rétrécissement mitral sont les plus fréquentes - L’HTA n’est également pas rare - Les cardiopathies congénitales sont de plus en plus rencontrées - Les cardiopathies ischémiques sont rares - Les troubles du rythme sont également rares Celles qui ont le risque le plus élevé sont celles qui s’accompagnent d’une hypertension artérielle pulmonaire. II. Modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse et du péri partum A. Au cours de la grossesse Au cours de la grossesse il se produit un certains nombre de modifications dans l’hémodynamique cardiaque et dans l’hémostase :  Les modifications de l’hémodynamique cardiaque sont: - Une augmentation du volume sanguin de l’ordre de 20 à 30 % dès la 20e semaine d’aménorrhée, qui s’accroît jusqu’à 40 à 50 % à partir de la 32e semaine. - Une augmentation du débit cardiaque de l’ordre de 20 à 30 % dés la huitiéme semaine pour atteindre 50 % dés la 20 éme semaine d’aménorrhée. - Une augmentation de la fréquence cardiaque - Et une baisse des résistances périphériques due à une vasodilatation périphériques  Il existe également des modifications de l’hémostase: faisant de la grossesse un état d’hypercoagulabilité majorant le risque thromboembolique. B. Au cours du travail - Le débit cardiaque augmente - La fréquence cardiaque augmente également à cause de la douleur et de l’anxiété C. durant le post partum La veine cave inférieure est décomprimée ce qui va entrainer une augmentation du retour veineux Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia Un cœur normal s’adapte rapidement à ces contraintes mais un cœur pathologique peut avoir du mal à supporter le surplus de travail imposé par la grossesse et l’accouchement. Tableau I: Modifications circulatoires au cours de la grossesse Paramètres 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Volémie ↑ ↑↑ ↑↑↑ Volume d’éjection systolique ↑ ↑↑↑ ↑↑ Fréquence cardiaque ↑ ↑↑ ↑↑↑ Débit cardiaque ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ Résistances vasculaires périphériques ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ III. Les cardiopathies et complications pendant la grossesse Les cardiopathies sont classées selon trois niveaux de risque pendant la grossesse. Tableau II : Cardiopathies et leur sévérité durant la grossesse Pathologies cardiaques Risque de complications Mortalité - Fuites valvulaires avec bonne fonction VG - Prolapsus de la valve mitral isolé - Bicuspidie aortique sans sténose - Shunt gauche droit minime - Bioprothèse valvulaire - Cardiopathie congénitale opérée avec bonne fonction ventriculaire Faible < 1 % - Rétrécissement mitral, aortique et pulmonaire modéré - Shunts gauches droits larges - Coarctation de l’aorte non opérée - Valve mécanique - Cardiomyopathie avec FE> 50 % Modéré 5 - 15 % - HTAP sévère - Syndrome de Marfan - Insuffisance cardiaque - ATCD de cardiomyopathie du péri partum Elevé 25 - 50 % Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia IV. valvulopathies rhumatismales et grossesse IV.1 Les valvulopathies non opérées A. Les sténoses valvulaires Les sténoses mitrales et aortiques sont mal tolérées car du fait : - De l’augmentation de la volémie il y a une surcharge pulmonaire maternelle - Et l’augmentation de la fréquence cardiaque entraine une diminution du temps de remplissage dans la sténose mitrale et une diminution du temps d’éjection dans la sténose aortique. 1. Le rétrécissement mitral C’est la valvulopathie la plus fréquemment rencontrée chez la femme enceinte. Il existe une aggravation de la pathologie, parfois la grossesse permet de révéler la maladie.  Les complications les plus fréquentes sont : - L’œdème aigu du poumon - L’insuffisance cardiaque droite - Passage en fibrillation auriculaire avec risque thrombo embolique  Le traitement - Traitement bétabloquant pour diminuer la FC - Diurétique si OAP ou sub OAP Si la grossesse est mal tolérée : il faut discuter la valvuloplastie percutanée 2. Le rétrécissement aortique C’est une valvulopathie rare chez les femmes en âge de procréer. Il s’agit souvent de RAO congénital. Il est impératif d’opérer la sténose aortique avant la conception. Le retentissement de la grossesse est sévère si le gradient trans aortique est supérieur ou égal à 50 mmHg.  Les complications les plus fréquentes sont : - L’OAP - Le risque de décès par mort subite  Traitement : - Eviter l’hypovolémie - Ne pas prescrire un vasodilatateurs - Traiter la tachycardie Si la grossesse est mal tolérée : il faut discuter une valvuloplastie de sauvetage. B. Les fuites valvulaires Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia 1. La fuite mitrale Elle est bien tolérée chez la femme enceinte, car la diminution des résistances systémiques provoque une baisse du volume de la fuite. On conseille aux patientes porteuses d'insuffisance mitrale de planifier rapidement leurs grossesses, avant le remplacement valvulaire. Si la cardiopathie est mal tolérée en fin de grossesse on peut préscrire à la patiente un diurétique et un dérivé nitré avec prudence. 2. L'insuffisance aortique Les insuffisances aortiques, même volumineuses, sont généralement bien tolérées durant la grossesse. Les signes périphériques doivent être interprétés avec prudence car l’augmentation du débit cardiaque tend à les accentuer. L’examen clinique doit rechercher systématiquement des signes dysmorphiques de maladie de Marfan, une dilatation de l’aorte ascendante doit être recherchée en raison de ses implications pronostiques, même en l’absence de maladie de Marfan. Plus que la sévérité de la fuite aortique, le principal élément pronostique est le retentissement ventriculaire gauche (dilatation et altération de la fraction d’éjection.  Le traitement médical Le traitement médical n’est indiqué que si l’insuffisance aortique est symptomatique et il repose essentiellement sur les diurétiques. IV.2 valvulopathies rhumatismales opérées et grossesse La grossesse chez une patiente opérée d’une valvulopathie a généralement un bon pronostic hémodynamique. La principale difficulté est celle du choix du traitement anticoagulant.  La bioprothèse - Pas d’indication aux anti coagulants - Mais le processus de dégradation est accéléré au cours de la grossesse.  Les prothèses mécaniques Le risque thrombo embolique est dans ce cas majoré par l’état d’hypercoagulabilité de la grossesse. D’où la nécessite d’une anti coagulation soigneuse.  Les anti vitamines K - Les anti vitamines k (AVK) traversent la barrière placentaire et sont tératogènes en début de grossesse (surtout entre la 6e et la 12e semaine). De plus, lors de l’accouchement il existe un haut risque de complications hémorragiques aussi bien chez la mère que chez l’enfant. - D’où la nécessité d’un relais des AVK par l’héparine entre la 6e et la 12e semaine d'aménorrhée. Kachenoura A Faculté de Médecine de Béjaia - L'héparine est reprise en fin de grossesse (dés la 35 ème semaine) avec un accouchement programmé. VI. Les cardiopathies congénitales Avec l’amélioration de la prise en charge des cardiopathies congénitales (chirurgie, cardiologie interventionnelle, traitement médical) ; le nombre de femmes porteuses d’une cardiopathie congénitale qui arrivent à l’âge adulte et qui entreprennent une grossesse est de plus en plus important. Les cardiopathies congénitales sont classées en trois niveau de risque Tableau 3 : Classification des cardiopathies congénitales au cours de la grossesse Cardiopathies à haut risque Cardiopathies à risque intermédiaire Cardiopathies à risque faible - Syndrome d’Eisenmenger - Hypertension artérielle pulmonaire primitive - Cardiopathies congénitales cyanogènes - Sténose aortique - Coarctation aortique - Transposition corrigée des gros vaisseaux - Anomalie d’Ebstein (sans cyanose) - Transposition des gros vaisseaux opérée - Intervention de Fontan pour atrésie tricuspide ou cœur univentriculaire - Syndrome de Marfan - Shunts gauche-droite (CIA, CIV, canal artériel, CAV) sans HTAP - Sténose pulmonaire Cardiopathies congénitales à haut risque 1. Le syndrome d’Eisenmenger L’hypertension artérielle pulmonaire fixée secondaire à un shunt ou syndrome d’Eisenmenger, est une contre indication formelle à la grossesse. Celle-ci aggrave en effet généralement l’état maternel (augmentation de la dyspnée et de la cyanose) et entraîne la mort de la patiente dans 30 à 50 % des cas. - L’interruption médicale précoce est recommandée si la grossesse est commencée. - Il est proposé à ces femmes une contraception définitive par ligature de trompes, de préférence par voie laparoscopique. - Si la uploads/Sante/ coeur-et-grossesse-cours-2018.pdf