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1 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales PÉDIATRIE Dr Stéphane AUVIN Chef de Clinique L ’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3ème cycle des études médicales. L ’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance ! Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate T oute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. Question mise à jour le 11 février 2005 www.laconferencehippocrate.com I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E Constipation de l’enfant III-300 III-300 2 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier Constipation de l’enfant Objectifs : – Devant une constipation chez l’enfant ou l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. – Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. ●La constipation est un symptôme. Il n’existe pas de définition stricte de ce symptôme. ●L ’objectif est : – éliminer une cause organique (notamment maladie de Hirschsprung), avant de conclure à une constipation fonctionnelle ; – exploration éventuelle en fonction de la sévérité, de l’examen clinique et de la réponse au traitement ; – prise en charge thérapeutique : éducation, évacuation, traitement. A/ Définition ●La définition est subjective. Le rythme normal de défécation, la difficulté d’exonération et la consistance des selles doivent être pris en compte. ●On peut retenir qu’il existe une anomalie du transit s’il y a moins de trois selles par semaine. B/ Épidémiologie ●Il s’agit d’une cause fréquente de consultation dans l’activité pédiatrique. Près d’un enfant sur dix sera vu une fois en consultation pour ce motif. ●Le plus souvent, il s’agit d’une constipation fonctionnelle, mais il faut toujours éliminer une cause organique. C/ Interrogatoire et examen clinique On recherchera à l’interrogatoire et à l’examen clinique des éléments qui pourraient évoquer l’origine organique des troubles. 1. À l’interrogatoire, on se renseignera sur ●Antécédents familiaux. ●Délai d’évacuation du méconium, durée d’évacuation du méconium. Constipation de l’enfant III-300 3 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier ●Date et début de la constipation (intervalle libre avec la naissance). ●Fréquence et aspect des selles. ●Régimes, enquête diététique, prise médicamenteuse. ●Contexte psychosocial. Recherche d’un facteur déclenchant à l’interrogatoire : événement familial, déménagement, entrée à l’école, séparation parentale, éducation sphinctérienne rigide. ●Croissance staturo-pondérale. ●Recherche de signes digestifs : douleurs abdominales, ballonnements, vomissements, épi- sodes sub-occlusifs. ●Complications anales : saignements, fissures anales, douleurs à la défécation, prolapsus rectal. ●Encoprésie associée ; énurésie associée. ●Efficacité du traitement. 2. À l’examen clinique on recherchera ●Palpation abdominale : ballonnement, fécalomes palpables, douleurs à la palpation. ●Examen de l’anus : fissure, antéposition anale. ●État nutritionnel. ●T oucher rectal : recherche de selles dans l’ampoule rectale ; débâcle de selles au test à la sonde rectale. ●Examen neurologique (anomalie de la ligne médiane). D/ Examen paraclinique ●Il n’y a pas lieu de réaliser d’examen complémentaire dans une constipation fonctionnelle. Ce n’est qu’après l’échec d’un traitement bien conduit que pourront être réalisés des examens afin d’éliminer une cause organique. T outefois, lors d’une constipation sévère, une radiogra- phie d’abdomen sans préparation peut être réalisée pour évaluer le degré de stase stercorale. ●Dans le cas où l’on évoque une cause organique, on réalisera une manométrie ano-rectale et/ou un lavement baryté en fonction de l’examen clinique. l Selon les résultats, une biopsie rectale sera envisagée. E/ Orientation étiologique ●Le plus fréquemment, il s’agit d’une constipation fonctionnelle. En cas de constipation fonc- tionnelle, il n’y a pas de retentissement sur l’état général et l’examen clinique est normal. ●On retrouve fréquemment un régime alimentaire favorisant la constipation. 1. Éléments orientant vers la cause de la constipation Constipation organique Constipation fonctionnelle Croissance staturo-pondérale Normale Médiocre Ballonnement Peu Majeur avec distension Encoprésie Oui Non Début des troubles T ardif Précoce ●Si on retrouve des éléments en faveur d’une cause organique, des explorations paracliniques orientées seront réalisées (tableau : cause secondaire de constipation). ●Il faut chercher à éliminer une maladie de Hirschsprung, notamment chez le nourrisson et le nouveau-né. Constipation de l’enfant III-300 4 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier 2. Causes secondaires de constipation Erreurs diététiques Défaut d’apport hydrique Alimentation pauvre en fibres, riche en sucre Troubles métaboliques et endocriniens Mucoviscidose Maladie cœliaque Hypokaliémie, hypocalcémie Hypothyroïdie Allergie alimentaire Anomalies neuromusculaires Maladie de Hirschsprung Pseudo-obstruction intestinale chronique (musculaire, neurologique) Médicamenteuses Anticholinergiques ; anticomitiaux ; antidépresseurs Toxiques Intoxication chronique par le plomb Anomalies anatomiques Malformations coliques ou ano-rectales 3. Maladie de Hirschsprung ●Il s’agit d’un tableau clinique lié à l’absence de propulsion au niveau du côlon distal le plus fréquemment, mais l’atteinte peut être plus étendue jusqu’à une atteinte de l’ensemble du côlon dans de rares cas. Ce trouble moteur est dû à l’absence de cellules ganglio-neuronales. ●Il s’agit d’une constipation le plus souvent primaire. On retrouve dans les antécédents un retard d’évacuation du méconium. La constipation est associée à des signes évoquant l’origi- ne organique de celle-ci : retentissement staturo-pondéral, ballonnement, voire, dans cer- tains, cas vomissements bilieux. Au toucher rectal, l’ampoule rectale est vide, il peut exister une débâcle de selles. On réalise un test à la sonde rectale qui peut trouver une débâcle de selles. L ’ASP montrera une dilatation aérique importante du côlon avec une absence d’air au niveau du rectum. ●Au moindre doute, une manométrie rectale sera réalisée, le diagnostic sera suspecté en l’ab- sence de réflexe rectoanal inhibiteur. Le lavement opaque montrera une disparité de calibre du côlon avec stagnation du produit de plus de 24 heures au-dessus de la zone rétrécie sur les clichés d’évacuation. ●S’il existe une forte suspicion, le diagnostic de confirmation se fait sur l’analyse anatomo- pathologique d’une biopsie rectale (à la sonde de Noblett ou chirurgicale). L ’absence de cel- lules ganglio-neurales confirme le diagnostic. ●La prise en charge est chirurgicale. Il s’agit d’une dérivation en zone saine par une colosto- mie ; de nombreuses biopsies sur le côlon confirmeront que la dérivation est en zone saine. Dans un second temps, la résection et la remise en continuité sont réalisées. F/ Prise en charge thérapeutique ●La prise en charge thérapeutique est importante pour éviter la pérennisation de ces troubles, le passage à la chronicité ou l’apparition de complication (fissure, prolapsus rectal…). ●La base de tout traitement associe : éducation, évacuation, traitement. Constipation de l’enfant III-300 5 www.laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - T ous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier – éducation : explication de la cause, des facteurs favorisants et de la nécessité de l’observance ; – évacuation : nécessité d’évacuation de la stase distale avant tout traitement ; – traitement : règles hygiéno-diététiques dans tous les cas, association à un traitement médi- camenteux (cf. tableau). 1. Constipation simple ●Explication à l’enfant et à sa famille de la bénignité et des mécanismes de ces troubles. ●Règles hygiéno-diététiques : – Répartition normale des différents types de nutriment (55 % glucides, 30 % protéines, 15 % lipides) ; – consommation d’eau suffisante et régulière ; – régime avec suffisamment de fibres ; – hygiène défécatoire (essayer une fois par jour d’aller à la selle sans forcer ni contraindre) ; – disacharrides osmotiques. ●Une prise en charge psychologique est parfois nécessaire, notamment lorsqu’il existe une encoprésie sévère ou si la situation familiale le justifie. 2. Constipation de présentation subocclusive Évacuation par polyéthylène glycol à réaliser sous surveillance médicale. 3. Constipation chronique ●On essayera uploads/Sante/ constipation-de-l-x27-enfant.pdf